Nutrición Enteral

Nutrición Enteral

Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda, que junto con la nutrición parenteral también se denomina nutrición artificial. Consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a través de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo como el estómago, duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión. Este tipo de soporte nutricional está indicado cuando no es posible una adecuada alimentación oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo permita absorber los nutrientes. 

Objetivos de la Nutrición Enteral

• Aportar los nutrientes necesarios a los pacientes que por su estado físico o psíquico no puedan alimentarse por vía oral, o lo hagan de forma insuficiente para conseguir un correcto estado nutricional.

•  Lograr un adecuado funcionamiento intestinal y facilitar la transición a la alimentación convencional.

•  Favorecer la efectividad de otros tratamientos.

Indicaciones de la Nutrición Enteral

La nutrición enteral está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:



a. En el prematuro: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.


b. Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones del TGI, etc.


c. Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).


d. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o respiratorias (broncodisplasia).


e. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofaríngeas.



f. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.

Contraindicaciones de la Nutrición Enteral

Las contraindicaciones para el uso de la nutrición enteral exclusiva o complementaria son pocas tenemos las siguientes:



- Absolutas;

* Ileo-paralítico.

* Obstrucción intestinal completa.

* Perforación gastrointestinal.

* Hemorragia gastrointestinal.

* Insuficiente superficie absortiva.



- Relativas;

* Post-operatorio inmediato.

* Fístulas.

* Pancreatitis aguda.

* Infarto mesenterio.

* Enfermedad Inflamatoria Intestinal (fase aguda) .

Elección de la vía de la Nutrición Enteral

La elección de la vía de administración de la fórmula debe ser cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente además del diagnóstico de la enfermedad de base, siendo este el factor más importante en la valoración. 

– Cuando se considere que la nutrición enteral va a ser de corta duración la elección es la sonda nasogástrica y si la tolerancia gástrica esta disminuida se debe instaurar una sonda trans pilórica que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal. 

– Si el programa se prevé prolongado o no habiéndose previsto que se prolongara (más de 46 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duración es decir una gastrostomía, en nuestro medio el método de instauración más utilizado es el endoscópico percutáneo (gastrostomía endoscópica percutánea-GEP). La instauración radiológica por punción en la edad pediátrica pudiera entrañar mayores riesgos. 

– La instauración quirúrgica de gastrostomía (técnica de Stamm) se realiza cuando es necesario realizar un tratamiento quirúrgico del TGI: atresia o estenosis esofágica, fundoplicatura etc. En Nutrición enteral Rosa A. Lama More Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. 15 ocasiones es necesario utilizar kits de gastrostomia que permiten la colocación trans pilórica (YPEG).

– La yeyunostomía siempre es de instauración quirurgica. Está indicada en situaciones en que no es posible la utilización gástrica durante un tiempo prolongado.

Calculo de nutrientes para la Nutrición Enteral

Los requerimientos energéticos deben ser calculados en general utilizando la fórmula de Shoefield o medidos por calorimería, que es el método más aconsejable. Se debe añadir el factor de actividad física y si fuera necesario la energía de recuperación. El objetivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 días. Se debe elegir la fórmula que cubra los requerimientos de macro y micronutrientes con adecuada densidad calórica y distribución de nutrientes óptima (7-18% de Proteínas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos de Carbono). 

La distribución de nutrientes y el tipo de nutrientes debe realizarse según las implicaciones metabólicas de la enfermedad de base. En NE prolongadas se debe valorar la inclusión de fibra. Si no fuera posible conseguir los aportes adecuados en 7-10 días, debe plantearse iniciar aportes parenterales suplementarios.

Elección de la fórmula para la Nutrición Enteral

La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnóstico de base. La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes.

Recordaremos que las fórmulas pueden ser :

1. Por la presentación de los nutrientes:

– Poliméricas: Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar.

– Peptídicas: Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte de los lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.

– Elemental: Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas.



2. Por la densidad energético-proteica:

– Estándar: 1 Kcal./ml.

– Hipercalórica: 1,5-2 Kcal./ml.

– Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total. La valoración de la fórmula a elegir queda fuera de este ámbito.

Fórmulas para lactantes

a. Leche materna:

Es la fórmula de elección para recién nacidos y lactantes. Puede ser utilizada para alimentar a un lactante por sonda y en general es muy bien tolerada. En ocasiones es necesario usar fortificantes de leche materna.

b. Fórmulas de inicio y seguimiento:

Hay que recordar que durante el primer año de vida se deben usar las fórmulas diseñadas para lactantes.



c. Fórmulas concentradas:

Cuando es necesario aumentar la concentración de fórmulas del lactante para conseguir mayor densidad energética o proteica. Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten aumentar la densidad calórico-proteica de las fórmulas base. Hay que tener en cuenta que la concentración de la fórmula aumenta proteínas y electrolitos y el aumento de módulos no proteicos puede resultar en un deficiente aporte de micronutrientes/Kcal. Durante la instauración de una nutrición enteral el aumento energético debe ser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumentar la concentración y la velocidad de infusión a la vez..

d. Fórmulas especiales para lactantes:

En cuanto a las fórmulas diseñadas para las distintas situaciones patológicas de fracaso de órganos, únicamente contamos con: Kindergen (SHS), para pacientes con insuficiencia renal crónica. Generaid Plus® (SHS) para pacientes con hepatopatía crónica. 

e. Fórmulas peptídicas para lactantes:

Con hidrolizado de caseína (Damira 2000, Lactodamira 2000, Damira Atopy, Nutramigen I y II, Pregestimil, Nutriben hidrolizado), hidrolizado de proteínas de suero (Alfaré, Almirón Allergy, Nieda plus, Almirón peptinaut) y con hidrolizado de caseína y de seroproteínas (Blemil Plus FH, Damira Sanutri ). En caso de sensibilización a las proteínas conviene elegir los 386 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP hidrolizados con péptidos pequeños. En ocasiones es necesario elegir una fórmula elemental: Neocate o Nutramigen AA. 

f. Fórmulas para niños con enfermedades secundarias a un error congénito del metabolismo:

Diseñadas para lactantes, niños pequeños y niños mayores.

 Formulas Pediátricas:

a. Fórmulas estándar pediátricas:

(Isosource Junior, Ensure Jr y Ensure Jr polvo, y Pentaset pediátrico).



b. Fórmulas hipercalóricas:

3 fórmulas hipercalóricas (Resource Junior líquido, Ensure Jr drink¨ Nutrini energía multifiber).

 

c. Fórmula peptídica pediátrica:

Novasource peptinex Junior: hidrólisis parcial de caseína. 1 Kcal./ml



d. Fórmula elemental pediátrica:

Damira elemental (sobres de 28 g): hipograsa, normoproteica, con arginina.

 Fórmulas diseñadas para pacientes adultos

En ocasiones es necesario su uso en la edad pediátrica. El pediatra debe valorar detenidamente la composición, osmolaridad y sobre todo el contenido de micronutrientes. Normalmente se utilizan en situaciones especiales. No deben ser usadas en niños menores de 6 años.

Método de administración de la Nutrición Enteral

Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración del soporte nutricional .

1. Nutrición enteral fraccionada. Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos niños tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intragástrico es mayor. 

2. Nutrición enteral continua. Permite la administración de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutrición o en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito continuo únicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la edad pediátrica es importante para el desarrollo psicomotor del niño mantener el aporte oral.

Complicaciones de la Nutrición Enteral

Aunque la relación de complicaciones consecutivas a la aplicación de la NE es muy

extensa, la iatrogenia grave es infrecuente en esta modalidad de NA . Suelen ser consecutivas generalmente a mala técnica y al empleo de la NE en medios no cualificados, particularmente cuando no se respetan los imperativos científicos y técnicos de planteamiento y realización.

a. Complicaciones mecánicas:

Obstrucción de la sonda, colocación incorrecta, perforación (aparato digestivo o parénquima pulmonar).


b. Complicaciones infecciosas:

Las más frecuentes son las ORL cuando se usa sonda nasogástrica; las infecciones GI no son frecuentes en nuestro medio se sabe que pueden ser secundarias a contaminación de la fórmula. Si fuera posible es mejor utilizar fórmulas líquidas. 

c. Complicaciones metabólicas:

No suelen ocurrir si la fórmula está bien elegida, sino las complicaciones serian; Hiperglucemia, hiperosmolaridad. Aumento de la tasa de urea, deshidratación, Trastornos hidroelectrolíticos, Hipoglucemia.

d. Complicaciones Gastrointestinales:

Diarrea y malabsorción.


e. Complicaciones Carencias:

Déficit de ácidos grasos esenciales, hipomagnesemia, déficit de zinc, déficit vitamínico: B12, ácido fólico, vitamina K, etc



f. Complicaciones Psicológicos:

Trastornos de la conducta alimentaría: rechazo, aversión, náuseas, vómitos. Alteraciones psicológicas:

- Ansiedad.

- Depresión.

- Neurosis.

- Psicosis, negativismo.






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Aditivos Alimentarios (Nutrición)

Aditivos Alimentarios:

Un aditivo alimentario es aquella sustancia que, sin constituir por sí misma un alimento ni poseer valor nutritivo, se agrega intencionadamente a los alimentos y bebidas en cantidades mínimas con objetivo de modificar sus caracteres organolépticos o facilitar o mejorar su proceso de elaboración o conservación. En este proceso de mejora de la elaboración también se consigue una texturización en la cual los elaboradores obtienen unas ganancias en peso de producto.

Son sustancias que se vuelven parte de un producto alimenticio cuando se agregan a éste durante su procesamiento o producción.

Los aditivos alimentarios "directos" a menudo se agregan durante el procesamiento para:

•      Añadir nutrientes.

•      Ayudar a procesar o preparar los alimentos.

•      Mantener el producto fresco.

•      Hacer que el alimento sea más atractivo.

Los aditivos directos pueden ser artificiales o naturales.

Los aditivos naturales abarcan:

•      Hierbas o especias que le aportan sabor a los alimentos.

•      El vinagre para los encurtidos.

•      Sal para preservar las carnes.

Los aditivos alimentarios "indirectos" son sustancias que pueden encontrarse en el alimento durante o después de que éste se procesa. Ellos no se han utilizado ni se colocan en el alimento a propósito y están presentes en pequeñas cantidades en el producto final.

Funciones:

Los aditivos alimentarios cumplen cinco funciones principales:

Le dan al alimento una textura consistente y lisa:

•   Los emulsionantes evitan que los productos se separen.
•   Los estabilizadores y los espesantes proporcionan una textura uniforme.  
• Los agentes antiapelmazantes permiten el libre flujo de sustancias.

Mejoran o conservan el valor nutricional:

• Muchos alimentos y bebidas están fortificados y enriquecidos para suministrar vitaminas, minerales y otros nutrientes a muchos alimentos. Los ejemplos de alimentos comúnmente fortificados son la harina, el cereal, la margarina y la leche. Esto ayuda a compensar una cantidad baja o carencia de vitaminas y minerales en la dieta de una persona.

•  Todos los productos que contengan nutrientes agregados deben llevar una etiqueta.

Conservan la salubridad de los alimentos:

• Las bacterias y otros microorganismos pueden provocar enfermedades transmitidas por el consumo de alimentos. Los conservantes reducen el daño que estos microorganismos pueden causar.

• Algunos conservantes ayudan a preservar el sabor de los alimentos horneados porque evitan que las grasas y los aceites se vuelvan rancios.

• Los conservantes también evitan que las frutas frescas se vuelvan oscuras cuando están expuestas al aire.

Controlan el equilibrio acido-básico de alimentos y suministran fermentación:

• Ciertos aditivos ayudan a cambiar el equilibrio acido-básico de los alimentos con el fin de obtener un determinado sabor o color.

• Los agentes fermentadores que liberan ácidos cuando son expuestos al calor reaccionan con el bicarbonato de soda para ayudar a que bizcochos, tortas y otros productos horneados aumenten de tamaño.

Suministran color y mejoran el sabor:

• Ciertos colores mejoran el aspecto de los alimentos.

•  Muchas especias, al igual que sabores sintéticos y naturales, resaltan el sabor del alimento.

En resumen podemos decir que las principales funciones de los aditivos alimentarios son:

• Asegurar la seguridad y la salubridad

• Contribuir a la conservación

• Hacer posible la disponibilidad de alimentos fuera de temporada

• Aumentar o mantener el valor nutritivo

• Potenciar la aceptación del consumidor

• Facilitar la preparación del alimento.

Efectos Secundarios

Lo cierto es que muy raramente los aditivos alimentarios provocan o causan determinadas reacciones alérgicas. Aunque los más comunes y habituales en este sentido son los siguientes:

• Sulfitos: pueden causar problemas en personas sensibles a los conocidos como agentes de sulfitación. Se emplean para el control de la proliferación de microbios en bebidas fermentadas. En personas asmáticas y sensibles los sulfitos pueden causar dificultad respiratoria, tos, silibancia y respiración entrecortada.

• Glutamato monosódico: compuesto por sodio y ácido glutámico, se utiliza como potenciador del sabor en comidas preparadas, y sobretodo en la comida china. Aunque se cree que puede causar dolor de cabeza y sensación de hormigueo en el cuerpo (afección conocida tradicionalmente con el nombre del síndrome del restaurante chino), lo cierto es que algunos estudios científicos han observado que no existiría esta relación.

• Determinados colorantes: como por ejemplo la carmina o la tartracina, que podrían causar reacciones alérgicas en personas sensibles, tales como congestión nasal, urticaria y erupciones en la piel.

Lo cierto es que la mayoría de los efectos secundarios causados por los aditivos alimenticios, se deberían principalmente o bien a una mayor sensibilidad que la persona puede tener hacia los mismos (reacciones alérgicas y/o adversas relacionadas), o bien por un consumo excesivo de alimentos o productos alimenticios con presencia de determinados aditivos. Tal es el caso del consumo excesivo de chicles sin azúcar y su contenido en sorbitol, que podría causar diarreas.

Clasificación:

Originalmente los aditivos fueron clasificados por su origen en naturales y sintéticos. Esta clasificación aunque lógica contribuyó durante algún tiempo al mantenimiento de una dualidad errónea en la que se equiparaba a lo natural con lo sano y a lo sintético con lo peligroso y que podía colocar al consumidor en una actitud equivocada.

Actualmente, es más adecuado clasificar a los aditivos de acuerdo a su actividad específica. Las Reglamentaciones disponen como obligatoria la declaración de los aditivos añadidos a un alimento indicando el tipo de las mismas y su número de identificación para conocer su naturaleza de acuerdo a las listas positivas autorizadas dentro de cada una de las categorías. En este caso, se debe advertir al consumidor que la incorporación de aditivos autorizados a los alimentos es en mucho casos aconsejable y que no se debe considerar a estos alimentos como de una calidad inferior respecto a los que no los llevan.

Clasificación de los aditivos alimentarios:

• Sustancias que impiden las alteraciones químicas biológicas (antioxidantes, sinérgicos de antioxidantes y conservantes)

• Sustancias estabilizadoras de la características fisicas (emulgentes, espesantes, gelificantes, antiespumantes, antipelmazantes, antiaglutinantes, humectantes, reguladores de ph)

• Sustancias correctoras de las cualidades plasticas. (mejoradores de la panificación, correctores de la vinificación, reguladores de la maduración).

• Sustancias modificadoras de los caracteres organolepticos (colorantes, potenciadores del sabor, edulcolorantes artificiales, aromas).

Necesidad Tecnológica y Justificación del uso de Aditivos:

• Conservar la calidad nutricional del alimento;

• Proporcionar ingredientes o constituyentes necesarios para alimentos fabricados para grupos de consumidores que tienen necesidades dietéticas especiales;

• Aumentar la calidad conservación o la estabilidad de un alimento o mejorar sus propiedades organoléptica, acondición de que esta dosis no altere la naturaleza, sustancia o calidad del alimento de forma que engañe al consumidor;

• Proporcionar ayuda en la fabricación, elaboración, preparación, tratamiento, empaquetado, transporte o almacenamiento del alimento a condición de que el aditivo no se utilice para encubrir los efectos del empleo de materias primas defectuosas o de prácticas o técnicas indeseables durante el curso de cualquiera de las operaciones

Ventajas de los Aditivos:

• Los colorantes mejoran el aspecto y la presentación de los alimentos, haciendo que éstos nos sean más agradables a la vista.

• Los aromatizantes nos permiten disfrutar de una amplia gama de sabores.

• Los conservantes nos permiten disponer de una extensa variedad de alimentos durante todo el año, manteniéndolos en buenas condiciones hasta su consumo, ya que protegen a los alimentos de hongos y bacterias, alargando su vida media. Gracias a ellos podemos consumir alimentos fuera de temporada o propios de otras zonas geográficas o países.

• Dentro del grupo de los conservantes encontramos a los antioxidantes que entre otras cosas evitan que el pan y los alimentos grasos se vuelvan rancios, o que los zumos de frutas se pongan oscuros. * Los emulsionantes mejoran la textura y la consistencia de los alimentos, aumentando su suavidad y cremosidad.

• En algunas ocasiones los aditivos también son empleados para aumentar el valor nutritivo de los alimentos, como ocurre con algunas margarinas, leches, etc., que son enriquecidas con vitaminas o minerales

Los aditivos cumplen varias funciones útiles en los alimentos, que a menudo damos por sentado. Los alimentos están sometidos a muchas condiciones medioambientales que pueden modificar su composición original, como los cambios de temperatura, la oxidación y la exposición a microbios. Los aditivos alimentarios tienen un papel fundamental a la hora de mantener las cualidades y características de los alimentos que exigen los consumidores, y hacen que los alimentos continúen siendo seguros, nutritivos y apetecibles.

Tipos de Aditivos:

Colorantes:

Los colorantes son una clase de aditivos muy importantes en la alimentación, porque el alimento que ostenta su color originario y natural da la primera sensación sobre su calidad.

 Antioxidantes:

Los antioxidantes evitan que los alimentos se oxiden y se pongan rancios, ya que son capaces de neutralizar la acción oxidante de radicales libres (moléculas inestables), sin perder su propia estabilidad electroquímica.

Las vitaminas C y E son antioxidantes naturales, aunque se suelen emplear otros sintéticos y más baratos como el BHA (Butil-hidroxi-anisol) o E320, y el BHT (Butil-hidroxitoluol) o E321 (aunque producen problemas toxicológicos)

Los nutrientes antioxidantes por excelencia son el beta caroteno, la vitamina C, la vitamina E, y el selenio. Diversos estudios han demostrado que unos adecuados niveles en sangre de estos nutrientes pueden proteger contra diversos tipos de cáncer y enfermedades cardiovasculares.

 Emulgentes

Interaccionan con las grasas modificando su estructura cristalina y reduciendo la viscosidad de éstas (chocolate) o aumentando la aireación (nata batida). Reaccionan con el almidón reduciendo su adherencia (por ej. en la preparación de puré de patata) o retardando el endurecimiento del pan. Con el gluten, interaccionan mejorando la capacidad de cocción de la harina de trigo y proporcionan al pan una mejor textura y esponjosidad para alimentos envasados.

Estabilizantes, Espesantes y Gelificantes

Distintos alimentos tienen consistencias y texturas diferentes. No hay dos estabilizantes, espesantes ni gelificantes exactamente iguales y, en general, cada uno será más eficaz en una aplicación concreta que otro. Por ejemplo, la gelatina produce una textura elástica suave, mientras que el agar la produce más dura y frágil.

 Edulcorantes

La demanda de "edulcorantes sin calorías" por los consumidores ha obligado a desarrollar una nueva gama de edulcorantes intensivos. Pero un edulcorante no puede sin más substituir satisfactoriamente a otro. Cada uno tiene una termoestabilidad distinta y un perfil de sabor diferente. Por ejemplo una mezcla de un edulcorante de percepción inmediata con otro que tenga un gusto más persistente, logrará dar una sensación más plena y equilibrada de dulzor. Las mezclas de edulcorantes, entre sí y con los azúcares naturales, también potencian el sabor, con una reducción de su concentración total y de su aporte de calorías.

    Potenciadores de Sabor

Los potenciadores del sabor son substancias que, a las concentraciones que se utilizan normalmente en los alimentos, no aportan un sabor propio, sino que potencian el de los otros componentes presentes.

Además influyen también en la viscosidad, aumentándola. Primero fue la sal, siguieron las especias y el azúcar, actualmente la lista de potenciadores de sabor es muy amplia, algunos de ellos son: E-620 ácido L-glutámico, E-626 ácido guanílico, E-631 Inosinato sódico...

TRAUMATISMO TORÁCICO

 TRAUMATISMO TORÁCICO

La mayoría de los traumatismos torácicos se producen como resultado de accidentes de tráfico y heridas por arma blanca o de fuego. Representan el 25% del total de muertes en politraumatizados y la segunda causa de muerte en un politraumatizado por accidente de tráfico. Con frecuencia determinan el pronóstico de un politraumatizado por comprometer tanto la vía aérea como las funciones respiratorias y hemodinámica.

El 71% de los traumatismos torácicos graves se producen contra el volante del vehículo. La mayoría de las muertes secundarias a traumatismo torácico ocurren entre los 30 minutos y las 3 horas después del accidente y es secundaria a taponamiento cardiaco, obstrucción de la vía aérea y aspiración.

 CONCEPTO

    Se podría definir el traumatismo torácico como la lesión de estructuras torácicas externas o internas producidas por un agente externo. Usualmente se clasifican en traumatismos penetrantes y traumatismos no penetrantes. Los traumatismos no penetrantes son aquellos en los que no hay comunicación de la cavidad pleural o mediastínica con el exterior y abarcan desde contusiones simples de partes blandas hasta el aplastamiento torácico.

Sus causas más frecuentes son los accidentes de tráfico y las precipitaciones.

Los traumatismos torácicos penetrantes son aquellos en los que el agente causal produce una comunicación del espacio pleural o mediastínico con el exterior. Son causas frecuentes las heridas por arma blanca o arma de fuego. En este tipo de traumatismos, con frecuencia la dirección y fuerza del agente causal nos pueden orientar sobre los posibles órganos lesionados. Un subtipo que distinguen algunos autores dentro del traumatismo torácico penetrante es el perforante, en el que hay un orificio de entrada y otro de salida en el tórax, y suele ser producido por arma de fuego u otros proyectiles.

 MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO TORÁCICO

Las situaciones críticas que requieren tratamiento inmediato en los traumatismos torácicos cerrados se pueden resumir en:

• Obstrucción de la vía aérea.
•  Taponamiento cardiaco.
• Neumotórax a tensión. 
• Hemotórax masivo.
• Tórax inestable.

 Primera fase

Esta fase va ligada a la valoración inicial del politraumatizado y se centra en la permeabilización de la vía aérea, manteniendo una adecuada ventilación y oxigenación, procediendo a la intubación y ventilación mecánica si es necesario. Se debe monitorizar al paciente con ECG, pulsioxímetro y tensímetro.

Se vigilará siempre la FR. En esta fase no se debe intentar el diagnóstico de lesiones específicas, excepto en los casos en que produzcan compromiso vital. En pacientes hemodinámicamente inestables se comenzará la infusión de líquidos intravenosos a un ritmo rápido.

 Segunda fase

Se procede a realizar la exploración física completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones que presente. Se prestará especial atención a la presencia de neumo o hemotórax. El neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco requieren tratamiento inmediato por su gravedad potencial. En esta fase se procede también a la analgesia del paciente. Por último, se deben cubrir las heridas soplantes con gasa vaselinada.

a. Anamnesis.

Se deben tener en cuenta siempre las circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un aplastamiento prolongado si la víctima ha permanecido aplastada o sepultada. También son importantes la edad y antecedentes de la víctima y el lapso de tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorará la presencia del dolor y su irradiación.

b. Inspección.

Permite apreciar lesiones parietales abiertas, contusiones, anomalías de los movimientos respiratorios, presencia de hemorragias externas, síntomas de hipovolemia o la presencia de cianosis (es un signo de hipoxia de aparición tardía en el traumatizado). A veces se puede oír el ruido producido por la salida de aire a través de las heridas abiertas o burbujeo en el seno de una hemorragia.

Se debe observar siempre el cuello, buscando distensión de las venas cervicales y cianosis o edema de cara y cuello. También se deben observar los movimientos de la pared abdominal, que pueden orientar hacia una lesión diafragmática. Es útil en la valoración de los movimientos respiratorios observar la pared toracoabdominal cuando el paciente tose.

c. Palpación.

Se buscan zonas dolorosas a la presión, así como la presencia de crepitación costal o enfisema subcutáneo. Se debe palpar el cuello para determinar la existencia de desviación traqueal.

d. Percusión.

Es fundamental para identificar y valorar la extensión del neumotórax y hemotórax. Aparece hipertimpanismo en el neumotórax y matidez en el hemotórax.

e. Auscultación.

Se debe realizar una auscultación sistemática y completa, valorando siempre comparativamente ambos hemitórax para detectar áreas de disminución del murmullo vesicular indicativas de hemotórax o neumotórax. En ocasiones se auscultan ruidos intestinales que indicarían la presencia de lesiones diafragmáticas. Es posible auscultar soplos por lesión de las vías aéreas, así como un roce pericárdico o pleural.

f. Analgesia.

En esta fase se deben administrar analgésicos que facilitarán la exploración del paciente y mejorarán su oxigenación al calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios.

Según la intensidad del dolor y las lesiones que se identifiquen podemos optar por analgésicos habituales, como el metamizol magnésico (Nolotil®, 1 amp disuelta en 100 ml de SF) o el ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgésicos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 150 mcg = 3 ml, para un adulto de 70 kg serían aproximadamente 1,5 ml) o el cloruro mórfico a dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg. Estos dos opioides se deben usar en pacientes estables hemodinámicamente; de estar inestables o en dolores localizados puede ser útil una infiltración con anestésico local en el punto de fractura, un bloqueo intercostal con anestésico o incluso un bloqueo paravertebral.

g. Clasificación inicial de la lesión.

Puede ser útil clasificar el traumatismo en lesiones de la región externa del tórax, que se identifican con la simple inspección (neumotórax abierto, enfisema subcutáneo, etc.); lesiones que afectan a la región interna del tórax, que se identifican por palpación, percusión y auscultación (neumotórax cerrado y hemotórax); y lesiones de la región profunda del tórax, que se identifican por exploración física, pero necesitan confirmación radiológica (enfisema mediastínico, hernia diafragmática).

En las lesiones penetrantes de tórax, la localización de la herida puede servirnos para identificar estructuras potencialmente afectadas, por lo que puede ser útil distinguir lesiones de la región torácica superior, media o inferior. En la región torácica superior se puede sospechar lesión traqueal (habrá enfisema subcutáneo), de grandes vasos o de esófago. En lesiones de la región media se puede haber lesionado el corazón o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones de gravedad extrema que requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones de la región torácica inferior pueden haber penetrado en el abdomen, por lo que precisan una exploración abdominal cuidadosa.

 Tercera fase

Durante esta fase se trasladará al paciente a un centro hospitalario por requerir exploraciones complementarias para un diagnóstico correcto de todas las lesiones del paciente. Durante el transporte se debe monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG, realizar escala de Glasgow y FR periódicamente y reexplorar al paciente para detectar cambios en la auscultación.

LESIONES DE PARED TORÁCICA

Heridas abiertas de pared torácica

Las heridas abiertas pequeñas (menores que el calibre de la vía respiratoria) pueden comportarse como válvulas unidireccionales y ser la causa de un neumotórax a tensión. Por el contrario, las heridas mayores que el calibre traqueal pueden llegar a producir colapso pulmonar.

El tratamiento consistirá en cubrir las heridas con gasa vaselinada. Nunca se debe introducir una sonda en la herida para explorarla o para aliviar un neumotórax localizado.

Enfisema subcutáneo

Como entidad aislada no necesita tratamiento, pero debemos buscar y tratar la causa subyacente. Indica una solución de continuidad en la pleura parietal que permite el paso de aire del parénquima pulmonar o vías aéreas a espacios extrapleurales. Sólo en casos raros de enfisema masivo se puede aliviar practicando incisiones lineales en la pared torácica.

Fracturas costales simples

Se identifican por la exploración física. Las fracturas de la 1ª y 2ª costillas indican un traumatismo muy intenso y un mal pronóstico por las posibles lesiones asociadas, por lo que deberemos buscarlas en el cuello, cráneo y grandes vasos. Las fracturas de las tres últimas costillas pueden asociarse a lesiones hepáticas y/o esplénicas.

Clínicamente se aprecian movimientos de los fragmentos, equimosis y crepitación; pueden producir hemotórax, neumotórax o contusión pulmonar.

El tratamiento de la fractura costal simple consiste en analgesia y si es necesario, apoyo ventilatorio. Nunca se deben practicar vendajes circulares.

Tardan entre 10 y 15 días en estabilizarse y unas 6 semanas en formar callo

Las complicaciones generalmente son debidas a la disminución de la tos por el dolor, con hipoventilación, atelectasias, retención de secreciones y neumonía. El bloqueo intercostal produce incremento reflejo de las secreciones bronquiales.

Fractura esternal

Se identifica por la exploración física. Se suele asociar a lesiones cardiovasculares, sobre todo contusión miocárdica. El mtratamiento consiste en analgesia y si es necesario, apoyo ventilatorio.

 Tórax inestable o volet costal

Consiste en la presencia de fracturas costales múltiples de costillas adyacentes que dan lugar a que un segmento de la pared torácica pierda la continuidad con el resto de la estructura ósea torácica. De esta forma, la pared torácica pierde la rigidez necesaria para una correcta ventilación. Se localiza más frecuentemente en los arcos anteriores.

Para su diagnóstico es clave la observación del fenómeno de respiración paradójica, que consiste en el hundimiento de la zona afectada durante la inspiración y su protusión durante la espiración. Lo que más influye en la respiración paradójica es la obstrucción de las vías aéreas, que hace que el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque este fenómeno produce hipoxemia por sí mismo, su gravedad viene determinada por la existencia de un foco subyacente de contusión pulmonar. Además, dificulta la tos y facilita la retención de secreciones.

Produce descenso de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional; la alteración de la relación ventilación/perfusión da lugar a hipoxemia; descenso de la compliance, incremento de la resistencia aérea, incremento del trabajo respiratorio.

El tratamiento consistirá en analgesia y manejo adecuado de la fluidoterapia (se evitará la sobrecarga de líquidos) en los casos leves. En la mayoría de los casos, no obstante, el tratamiento de elección será la intubación endotraqueal y ventilación mecánica con presión positiva intermitente.

LESIONES PULMONARES Y DE LAS VÍAS AÉREAS

 Contusión pulmonar

La contusión pulmonar produce hipoxemia por edema intersticial y extravasación.

Clínicamente se caracteriza por hemoptisis, dolor de tipo pleurítico y aumento del trabajo respiratorio. Con frecuencia, el diagnóstico se realiza 24 horas después del traumatismo, al aparecer una opacidad radiológica. El tratamiento consiste en analgesia, oxigenoterapia y fisioterapia, aunque en casos graves se puede requerir intubación y ventilación mecánica.

 Laceración pulmonar

Se puede producir por fragmentos costales. Concurrirán hemotórax y neumotórax, cuya magnitud determina la gravedad del cuadro. El hematoma pulmonar localizado se resuelve espontáneamente en unas semanas, aunque en ocasiones se infecta produciendo abscesos pulmonares.

 Hemotórax

Consiste en la colección de sangre en la cavidad pleural. Produce restricción ventilatoria y dificulta el retorno venoso. Se identifica por: disminución de los movimientos torácicos en esa zona, disminución de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular a la auscultación y la presencia de signos de hipovolemia e IR en casos graves. El hemotórax masivo es la causa más frecuente de shock en los traumatizados torácicos.

El pronóstico y el tratamiento dependerán de la cuantía de la hemorragia. El hemotórax masivo suele ser producido por la rotura cardiaca, rotura de grandes vasos o rotura pulmonar. El tratamiento de los hemotórax pequeños y localizados se puede realizar mediante una toracocentesis que aspire la sangre, en condiciones de extrema asepsia. Sin embargo, en la mayoría de los casos se necesitará colocar un tubo de drenaje torácico para evacuar el líquido coleccionado. Además, se deben aportar fluidos y oxigenoterapia según los parámetros ventilatorios y hemodinámicos del paciente. En los casos de hemotórax masivo se trasladará inmediatamente el paciente al hospital, para efectuar una toracotomía, que en el medio extrahospitalario no se realiza.

Neumotórax

Consiste en acúmulo de aire en la cavidad pleural, produciendo colapso total o parcial del pulmón. Esto produce disnea y taquipnea, inmovilidad de la pared torácica, disminución del murmullo vesicular en el lado afecto, hipertimpanismo, desviación traqueal y mediastínica, IR, cianosis, distensión de las venas del cuello y colapso circulatorio. Se distinguen varios tipos: el neumotórax abierto, el neumotórax simple cerrado y el neumotórax a tensión.

a. Neumotórax simple cerrado.

Produce IR en grados variables. Se vigilará la evolución, ya que puede convertirse en un neumotórax a tensión. Está indicada la toracocentesis y colocación de drenaje pleural si hay signos de IR o si el colapso pulmonar es superior al 10%. En los casos de colapso inferior al 10%, sin signos de IR se procede a analgesia y derivación hospitalaria para observación con radiografías seriadas. No está indicada la aspiración simple.

b. Neumotórax abierto.

Produce IR en grados variables. El diagnóstico se suele hacer por inspección del tórax. El tratamiento consistirá en el cierre de la herida con una gasa vaselinada pegada al tórax sólo por 3 de sus lados, o con un dedo de guante a modo de válvula unidireccional, para después realizar toracocentesis y drenaje torácico.

c. Neumotórax a tensión.

En esta entidad, la solución de continuidad del sistema respiratorio provoca una ocupación del espacio pleural por el aire del árbol bronquial empujando al mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo la ventilación del otro pulmón, el retorno venoso y originando inestabilidad hemodinámica. La clínica viene marcada por IR grave, hipertimpanismo, abolición del murmullo vesicular, desviación contralateral del mediastino y la tráquea, ingurgitación de venas cervicales, ausencia de vibraciones vocales y enfisema

subcutáneo. La sospecha clínica indica toracocentesis y colocación de un drenaje torácico, ya que puede producir rápidamente paro cardiaco. Es importante vigilar la aparición de un neumotórax a tensión tras iniciar la ventilación mecánica.

 Neumomediastino

Consiste en la presencia de aire en el espacio mediastínico y se asocia a lesiones de las vías respiratorias o esófago. Produce dolor retroesternal, disnea, enfisema subcutáneo y a veces signo de Hamman (crepitación coincidente con el latido cardiaco). Suele ser asintomático y ser un hallazgo radiológico. En estos pacientes la ventilación mecánica suele producir un neumotórax. El tratamiento consiste en la reparación de la lesión causal.

Quilotórax

Es poco frecuente, se produce por la rotura del conducto torácico y la consiguiente extravasación de linfa al espacio pleural. La toracocentesis nos da el diagnóstico. El tratamiento consiste en la colocación de un drenaje pleural.

Rotura o laceración de la vía aérea

El traumatismo torácico puede producir rotura o laceración de la tráquea y bronquios principales. Aparecerá enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax. El diagnóstico suele requerir broncoscopia. El tratamiento consiste en actuar primero sobre el neumotórax, indicándose posteriormente cirugía para reparar la rotura. Si sospechamos rotura de la vía aérea, la intubación debe ser extremadamente cuidadosa.

Lesiones diafragmáticas

La rotura diafragmática requiere traumatismos toracoabdominales cerrados intensos o bien lesiones penetrantes. En los traumatismos cerrados suele aparecer en el hemidiafragma izquierdo. Se suele producir la herniación de vísceras al interior del tórax. Se produce IR al fallar el principal músculo respiratorio, que puede agravarse por la compresión por vísceras herniadas. Se puede producir un abdomen agudo por estrangulamiento de vísceras huecas en el tórax por el mismo diafragma. El tratamiento siempre será quirúrgico.

LESIONES CARDIACAS Y DE GRANDES VASOS

Contusión cardiaca

El mecanismo de producción típico es el traumatismo contra el volante (traumatismo directo sobre el miocardio). Se debe sospechar siempre que haya fractura esternal. Se manifiesta por dolor torácico, que en ocasiones puede ser de tipo anginoso. Un signo frecuente es la aparición de taquicardia sinusal desproporcionada a la hipovolemia. Otros hallazgos electrocardiográficos son bloqueo de rama derecha, extrasístoles multifocales, alteraciones del segmento ST y de la onda T. El tratamiento se basa en analgesia, oxigenoterapia y control hemodinámico. No está indicada la profilaxis de arritmias.

 Rotura cardiaca

Suele presentarse en traumatismos penetrantes, agresiones por arma blanca o de fuego. El pronóstico dependerá de las cavidades afectadas, presencia de taponamiento cardiaco y afectación de las arterias coronarias.

Si se produce sangrado libre, aparecerá un hemotórax masivo con shock hipovolémico, por lo que se deberá proceder a un aporte de líquidos adecuado. El tratamiento será quirúrgico. En otros casos el sangrado se produce libre en la cavidad pericárdica, produciendo el taponamiento cardiaco, que se tratará a continuación.

Taponamiento cardiaco

El taponamiento cardiaco consiste en un acúmulo de sangre en la cavidad pericárdica, comprimiendo las cavidades cardiacas y provocando una situación de bajo gasto cardiaco por la limitación de la diástole. Puede producirse por traumatismos abiertos o cerrados. La clínica clásica consiste en la triada de Beck: distensión de venas yugulares, hipotensión y atenuación de los ruidos cardiacos.

Sin embargo, la atenuación no es siempre perceptible y en pacientes con hipovolemia puede no aparecer distensión de las venas yugulares. Otros síntomas de taponamiento cardiaco son opresión torácica, taquipnea, pulso paradójico, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia dolorosa y alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicardia sinusal y alteraciones del segmento ST y la onda T). El tratamiento consistirá en la reposición de volumen, oxigenoterapia y pericardiocentesis urgente.

 Lesiones de grandes vasos

La lesión fundamental es la rotura aórtica. Se puede producir en traumatismos abiertos o cerrados (por desaceleración). Se debe buscar en caso de fractura de 1ª ó 2ª costillas. La clínica consiste en dolor torácico retroesternal irradiado a la zona interescapular.

También pueden aparecer disnea, disfonía y disfagia por compresión del hematoma que se forma. Los signos que indican rotura aórtica son hipertensión repentina de extremidades superiores; diferente amplitud de pulso entre extremidades superiores e

inferiores, y soplo sistólico áspero precordial o interescapular. El tratamiento consistirá en fluidoterapia, manteniendo presiones sistólicas inferiores a 110 mm Hg, analgesia y cirugía urgente.

ALGORITMOS DEL TRAUMATISMO DE TÓRAX

OBSERVACIONES EN TRAUMA DE TÓRAX

Descartar causas de compromiso vital inminente (NNHTT) 

•  Neumotórax a tensión

• Neumotórax abierto

•  Hemotórax masivo

•  Tórax móvil severo

•  Taponamiento cardíaco 

Neumotórax a Tensión:

la conducta inicial se realiza sin esperar por la Rx tórax 

Disnea

Dolor de pecho

Posible desviación de tráquea al lado opuesto

Ingurgitación yugular

Deterioro hemodinámico y del estado de conciencia

Hipoventilación a la auscultación

Timpanismo a la percusión 

Actitud: 

Descompresión por punción con aguja (Nº 14 o 16) del 2º espacio intercostal (borde superior de 3º costilla) a nivel de la línea media clavicular, con intención de transformar el neumotórax a tensión, en uno simple. A veces se escucha la salida de aire, posteriormente se colocará un tubo de toracostomía. 

Neumotórax abierto: 

Presencia de orificio > de 2/3 del diámetro de la tráquea, el flujo aéreo a través de la tráquea se encuentra disminuido. 

Actitud: 

Se sella con gasa furacinada, o envaselinada y se cierran tres de sus bordes (oclusión parcial para permitir el escape de aire), posteriormente se realizará el tratamiento quirúrgico definitivo.

Hemotórax masivo:

Usualmente > 1,5 L en pleura

Shock

Deterioro de conciencia

Hipoventilación auscultatoria

Difícil percepción de ruidos cardíacos

Colapso de venas del cuello

Matidez a la percusión 

Actitud: 

Tratamiento precoz del shock (líquidos y sangre)

Colocación de tubo de toracostomía

Preparar para toracotomía 

Tórax móvil severo (Inestable): 

Más de 3 costillas fracturadas en 2 o más sitios.

Movimiento paradojal de la caja torácica, con deterioro de la función ventilatoria, es acompañada generalmente por contusión pulmonar. 

Actitud: 

O2, inmovilización y analgesia

Considerar intubación precoz

Ocasionalmente requiere intervención quirúrgica

Taponamiento cardíaco: 

Hipotensión

Difícil percepción de ruidos cardíacos

Ingurgitación yugular

Shock 

Actitud: 

Tratamiento precoz del shock, con líquidos EV, considerar dopamina 5 a 15 gammas/Kg/min.

Valorar de acuerdo al estado del paciente pericardiocentesis por punción, o ventana pericárdica subxifoidea bajo anestesia. La toracotomía y reparación quirúrgica de la lesión es el tratamiento definitivo. 

Indicación para toracotomía de emergencia:

Pacientes que ingresan sin pulso luego de trauma de tórax penetrante con evidencia de actividad eléctrica cardíaca

Actitud: 

· Evacuar sangre pericárdica

· Control directo del sangrado intratorácico

· Masaje cardíaco a cielo abierto

· Clampeo de aorta descendente, para frenar sangrados debajo del diafragma 

Posibles signos radiológicos de ruptura de aorta torácica por trauma: 

Ensanchamiento mediastinal

Desviación de tráquea y esófago a la derecha (SNG)

Descenso del bronquio fuente izquierdo

Derrame izquierdo

Pérdida de los contornos del botón aórtico y arteria pulmonar

Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal