TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

CONCEPTO

Se define como traumatismo craneoencefálico toda herida o lesión producida por agentes mecánicos externos en la cabeza, con o sin pérdida de conocimiento del paciente.

Es la primera causa de muerte o incapacidad en las primeras cuatro décadas de la vida. Muchos autores distinguen entre traumatismo craneal y traumatismo craneoencefálico, caracterizándose el segundo por la pérdida de conocimiento del paciente, que hace sospechar sufrimiento de las estructuras intracraneales.

 TIPOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:

• Lesiones de cuero cabelludo, tegumentos y óseas

a. Fracturas de la base del cráneo.

Son lesiones de suma gravedad que se deben sospechar ante la presencia de signos clínicos como otorrea o rinorrea de LCR, equimosis de la región mastoidea (signo de Battle), hemotímpano, equimosis periorbitaria bilateral (ojos de mapache o de aviador).

b. Fractura no deprimida de la bóveda craneal.

No requiere tratamiento específico, aunque se debe prestar atención a la posible presentación de una hemorragia epidural si por su localización puede afectar a arterias meníngeas o senos venosos.

c. Fractura deprimida de la bóveda craneal.

Puede ser abierta o cerrada según afecte o no a la integridad del cuero cabelludo. En caso de que haya desgarro de la duramadre, se requiere una rápida desbridación y cirugía urgente por la posibilidad de infecciones intracraneales.

•  Lesiones encefálicas difusas

a. Conmoción o concusión cerebral.

Se trata de una alteración temporal de la función neurológica con recuperación en minutos o en pocas horas. A pesar de que la recuperación se considera completa, pueden persistir alteraciones de la memoria, cefalea, mareos, ansiedad e insomnio.

b. Lesión axonal difusa.

Se debe a la rotura de fibras axonales por las fuerzas de aceleración y desaceleración en el momento del impacto. Suelen provocar un estado de coma de duración variable y su pronóstico depende de la localización de las roturas, que suelen ser múltiples.

• Lesiones encefálicas focales

a. Contusión cerebral.

Afecta a un área localizada de la sustancia gris cerebral, generalmente debajo de la zona que recibió el impacto directo, aunque también puede aparecer en el lado opuesto por contragolpe. La clínica dependerá de la zona afectada.

b. Hematoma epidural.

Se acumula sangre entre la duramadre y el cráneo. Suele deberse a fracturas que afectan al trayecto de la arteria meníngea media y senos venosos principales de la duramadre. Aunque no hay lesión parenquimatosa primaria en muchos casos, siem- pre se debe proceder a la evacuación urgente por la compresión que produce sobre las estructuras intracraneales.

c. Hematoma subdural.

Se acumula sangre entre la duramadre y la aracnoides. Es frecuente el mecanismo de aceleración-desaceleración. Es más frecuente en pacientes de edad y en alcohólicos por la atrofia cerebral subyacente. La clínica depende de la localización de la lesión y del aumento de la presión intracraneal. Puede aparecer hasta días después del traumatismo.

d. Hemorragia subaracnoidea.

Suele acompañarse de hematoma subdural o contusión cerebral. Se manifiesta por la aparición de signos meníngeos, cefalea intensa y agitación.

e. Hematoma intraparenquimatoso.

Hemorragia en el seno del tejido cerebral.

Suele existir fractura craneal asociada. La clínica depende de la localización.

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LOS TCE

 Traumatismo craneoencefálico de bajo riesgo

Se consideran de bajo riesgo la conmoción cerebral recuperada, el paciente asintomático, con cefalea o con vértigo, y la laceración o contusión cutánea; siempre que mantengan un Glasgow de 14-15.

 Traumatismo craneoencefálico de riesgo moderado

Se considera de riesgo moderado el paciente que presenta alteración del nivel de conciencia, intoxicación por alcohol u otras drogas, vómitos persistentes, lesión facial severa, amnesia postraumática, fracturas craneales sin hundimiento, politraumatismo y edad menor de 2 años; siempre que mantengan un Glasgow de 9-13.

Traumatismo craneoencefálico de alto riesgo

Se considera de alto riesgo al paciente que presenta disminución del nivel de conciencia progresiva, alteraciones metabólicas, focalidad neurológica, fracturas deslazadas, signos de fractura de base de cráneo; con un

Glasgow menor de 9. El valor en la escala de Glasgow inferior a 9 indicaría la necesidad de colocación de un tubo endotraqueal.

1- TAC:  HEMATOMA EPIDURAL:

2-TAC: SUBDURAL

3-TAC:HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA

4-TAC HEMATOMA PARENQUIMATOSO POSTRAUMATICO

SOSPECHA DE HERNIACIÓN CEREBRAL

 Signos y síntomas inespecíficos de hipertensión craneal

Cefalea, vómitos (a veces sin náuseas previas), HTA, bradicardia, edema de papila, disminución del nivel de conciencia, parálisis del VI par y oscurecimientos visuales pasajeros.

Herniación del Uncus:

El signo más precoz es la midriasis ipsolateral; otros son la disminución de conciencia y la hemiparesia que primero es contralateral a la masa y después ipsolateral.

Herniación central:

Aparece la alteración progresiva de la conciencia, respiración de Cheyne-Stokes o normal seguida de hiperventilación central, pupilas intermedias y arreactivas, pérdida de la mirada hacia arriba, flexión inadecuada y posteriormente extensión de los miembros.

Herniación de las amígdalas cerebelosas:

Alteración del conocimiento, irregularidad de la respiración o apnea. Clínicamente se asocia a la tríada de Cushing (depresión respiratoria, HTA y bradicardia).

 ASISTENCIA AL TRAUMATIZADO

 Valoración primaria

Dentro de la primera evaluación al paciente traumatizado, se realiza una rápida exploración neurológica, observando el estado de conciencia, el tamaño y reacción de las pupilas y si existe alguna focalidad de lesión neurológica.

 Valoración secundaria

Se basará en la exploración neurológica repetida, aplicando la escala de Glasgow y la observación de las pupilas, fundamentalmente.

La escala de Glasgow se describe en el Anexo I de este tema y es fundamental para la clasificación del TCE en leve, moderado o grave. Cualquier deterioro neurológico implica la reevaluación inmediata del ABC del paciente. La caída de Glasgow inicial en 2 puntos nos alertará de la gravedad potencial de las lesiones, siempre descartando la influencia de analgésicos, hipotensión, fiebre o trabajo respiratorio excesivo.

La exploración pupilar nos puede indicar la presencia de lesiones específicas o de la elevación de la presión intracraneal (PIC):

• Las pupilas puntiformes con reflejo fotomotor presente nos orientan hacia la presencia de una lesión protuberancial.

•  La miosis unilateral con reflejo fotomotor presente indica lesión ipsilateral del bulbo o del tallo encefálico.

• Las pupilas medias fijas sugieren lesión mesencefálica.

•  La midriasis unilateral fija nos alerta sobre la afectación del III par, que a su vez en muchas ocasiones se debe a herniación del uncus por aumento de la PIC.

• Las pupilas midriáticas fijas sugieren lesión mesencefálica.

•  La presencia de anisocoria debe alertar siempre de la posibilidad de herniación del uncus por aumento de la PIC.

 ESTABILIZACIÓN Y TRATAMIENTO

 Medidas generales:

Colocación del paciente: cabeza en posición neutra respecto al eje del tronco, con una elevación de 30º, excepto en pacientes hipotensos; colocación correcta del collarín y evitar giros bruscos de la cabeza. Se cubrirá al paciente para mantener la temperatura corporal.

No se retirarán los cuerpos extraños penetrantes hasta que el enfermo no esté en el quirófano.

 Oxigenoterapia

Se procederá a monitorizar al paciente con pulsioxímetro, regulando el aporte de oxígeno según las necesidades. Se indicará la intubación en caso de que el Glasgow del paciente sea menor de 9. La hiperventilación sólo estará indicada si se sospecha un aumento de la PIC.

No se utilizará PEEP y de hacerlo, resultan cifras seguras hasta 10 cm H2O.

Hemodinámica

Se procede a monitorizar ECG y TA. Se coge una vía iv periférica con SF (nunca un suero hipotónico, como SG 5%, porque aumenta el edema cerebral). Se corregirá enérgicamente la hipotensión y se evitará la hipertensión sistémica, manteniendo la

PAM > 90. En caso de la administración de diuréticos se procederá previamente al sondaje vesical del paciente y control de la diuresis.

Analgesia y sedación

Se utilizan AINES y opiáceos según el nivel de analgesia y sedación que se quiera lograr.

El control del dolor y de la sedación se debe realizar con opiáceos (fentanilo, morfina), y con BZD (midazolam), propofol o etomidato, respectivamente. El fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 0.15 mg = 3 ml, para un adulto de 70 kg son aproximadamente 2 ml). El cloruro mórfico en bolo iv de 3-5 mg (0,05-0,2 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SF, con lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir la dosis cada 2-3 min hasta que mejore.

Para inducir la sedación, el midazolam se utiliza en bolo iv de 0,2-0,4 mg/kg (Dormicum®, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un adulto de 70 kg le corresponden de 14 a 28 mg, es decir de 1 a 2 amp). En el TCE hemodinámicamente estable, es de elección la utilización de propofol a dosis de 1-3 mg/kg, en bolo iv (Diprivan® 1 amp = 200 mg = 20 ml, para una persona de 70 kg, aproximadamente media amp). En el TCE hemodinámicamente inestable se puede utilizar el etomidato a dosis de 0,2-0,4 mg/ kg/iv (Hypnomidate®, 1 amp = 20 mg = 10 ml).

En el caso del paciente intubado se seguirá el protocolo de intubación, utilizando propofol, ya que no aumenta la PIC, y si es necesario relajar, se recomienda no utilizar la succinilcolina, pues puede provocar un aumento de la PIC, aconsejando el uso de

vecuronio a dosis de 0,10-0,15 mg/kg (Norcuron® 1 amp = 10 mg = 10 ml, para un paciente de 70 kg se pondrán de 7-10,5 mg, aproximadamente 1 amp) que no presenta efecto cardiovascular y está indicado en asmáticos o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg/iv (Esmeron®, amp de 50 mg en 5 ml, para un paciente de 70 kg se pondrá 1 amp).

Si se pretende una analgesia en un dolor moderado y donde la sedación se quiere que sea mínima, se puede utilizar ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50

mg, o metamizol magnésico por vía iv (Nolotil®, 1 amp de 2 g en 5 ml disuelta en 100 ml de SF).

 Diuréticos

Está indicada la administración de estos fármacos en caso de sospecha de aumento de la PIC. El diurético de elección es el manitol, diurético osmótico que disminuye el edema cerebral y la PIC. La dosis recomendada varía de 0,25-2 g/kg, lo que viene a ser, para una persona de unos 70 kg de peso, una perfusión al 20% de 250 ml a pasar en 20 minutos.

La administración de diuréticos debe ser muy cuidadosa en el caso del paciente con alteraciones hemodinámicas por posible hipotensión resultante.

 Convulsiones

Si se presentan movimientos convulsivos, se administrará diacepam iv (2,5 mg-10 mg, hasta un máximo de 20 mg) o fenitoina iv a dosis de carga 18 mg/kg. 

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Descripción de la escala

La escala está compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Dando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada categoría. El puntaje obtenido para cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).

Interpretación

En el traumatismo craneoencefálico la puntuación obtenida es el elemento utilizado para definir la severidad del cuadro acorde a la clasificación de Gennarelli, y es útil para definir algunas de las conductas diagnósticas y terapéuticas durante el manejo inicial. Su aplicación en exploraciones repetidas permite realizar un seguimiento de las fluctuaciones del estado de conciencia, de gran utilidad en la fase temprana de tratamiento. 

Puntaje de interpretacion

14 -15  Traumatismo craneoencefálico leve

9 -13 Traumatismo craneoencefálico moderado

< 9 Traumatismo craneoencefálico grave

ALGORITMO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Primeros auxilios en caso de traumatismo craneal

Aprender a reconocer un traumatismo craneal serio y administrar los primeros auxilios básicos pueden salvar la vida de alguien.

Consiga ayuda médica de inmediato si la persona:

• Se torna muy soñolienta.

• Se comporta de manera anormal.

• Presenta fuerte dolor de cabeza o rigidez en el cuello.

• Tiene las pupilas (la parte central y oscura del ojo) de tamaños diferentes.

• Es incapaz de mover un brazo o una pierna.

• Pierde el conocimiento, incluso brevemente.

• Vomita más de una vez.

En caso de traumatismo craneal de moderado a grave, tome las siguientes medidas:

•  Llame al número local de emergencias de su pais

• Revise las vías respiratorias, la respiración y la circulación de la persona y, de ser necesario, inicie la respiración boca a boca y RCP.

•  Si la respiración y la frecuencia cardíaca son normales, pero la persona está inconsciente, trátela como si hubiera una lesión de columna. Estabilice la cabeza y el cuello colocando las manos en ambos lados de la cabeza de la persona. Mantenga la cabeza en línea con la columna y evite el movimiento. Espere a que llegue la ayuda médica.
•    Detenga cualquier sangrado, presionando firmemente con un pedazo de tela limpio sobre la herida. Si la lesión es grave, tenga cuidado de no mover la cabeza de la persona. Si la sangre empapa la tela, NO la quite, sino que coloque otro pedazo de tela encima de la primera.
•   Si sospecha que se produjo una fractura craneal, no aplique presión directa en el sitio del sangrado ni tampoco retire ningún residuo de la herida. Cubra la herida con un apósito de gasa estéril.

•  Si la persona está vomitando, gírele la cabeza, el cuello y el cuerpo hacia el lado como una unidad para prevenir el ahogamiento. Esto también protege la columna, la cual siempre se debe presumir lesionada en el caso de un traumatismo craneal. Los niños con frecuencia vomitan una vez después de un traumatismo craneal, lo cual posiblemente no sea un problema, pero llame al médico para recibir una orientación adicional.

Que no se debe hacer:

• NO lave una herida de la cabeza si es profunda o está sangrando mucho.
• NO retire ningún objeto que sobresalga de una herida.
• NO mueva a la persona a menos que sea absolutamente necesario.
• NO sacuda a la persona si parece mareada.
• NO retire el casco de la víctima si sospecha que se produjo un traumatismo craneal grave.
• NO levante a un niño que se ha caído si presenta signos de traumatismo craneal.
• NO tome alcohol dentro de las primeras 48 horas siguientes a un traumatismo craneal grave.