FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

SHOCK 

Es un síndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada perfusión sanguínea a nivel tisular, con reducción de flujo, que si es marcado y sostenido lleva a daño progresivo de la célula al afectar sus necesidades metabólicas debido a la hipoxia e isquemia.

Generalmente es el resultado de diferentes procesos patológicos, relacionados muchas veces a emergencias diversas, que pueden causar insuficiencia cardiovascular aguda y producir la muerte si no se impone un tratamiento oportuno y adecuado del propio síndrome y su causa etiológica.

El flujo sanguíneo que se perfunde a nivel tisular es directamente proporcional al débito cardiaco e inversamente proporcional a la resistencia vascular sistémica. El control permanente de la perfusión y la presión arterial dependen de una serie de mecanismos, siendo los mas importantes:

• La actividad del sistema nervioso autónomo (barorreceptores cuya modulación regula respuestas a nivel de centros vasomotores del tronco cerebral).

• La liberación de metabolitos vasodilatadores como la adenosina

• La activación del sistema renina - angiotensina - aldosterona.

• La liberación de epinefrina, norepinefrina

• La liberación de vasopresina.

• La liberación de cininas y prostaglandinas.

• Los mecanismos que controlan el balance del agua y los electrolitos. 

El Shock no es en si mismo una enfermedad sino el desenlace común de distintas causas. La hipoperfusión y la hipotensión son características fundamentales de su definición. En los adultos se considera shock, una disminución de la presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg. o una presión arterial media (PAM) < 60 mm Hg. o un descenso de la PAS > 40 mmHg. Respecto a la presión basal en hipertensos. Sin embargo puede existir shock, manifestado por hipoperfusión de órganos sin la presencia de hipotensión marcada y éste puede manifestarse por cambios en el estado mental, oliguria o acidosis láctica.

Tipos de Shock:

• Hipovolémico: Hemorragias, diarreas, quemaduras, vómitos, etc.
• Cardiogénico: Infarto de miocardio agudo, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
• Obstructivo: Embolia pulmonar aguda, efusión pericárdica, etc.
• Distributivo: Séptico, neurogénico, anafiláctico, etc.

Estadios de shock:

• Shock establecido: Se refiere al paciente que presenta todos los signos de shock, y requiere modificaciones del esquema terapéutico y quizá soporte avanzado de vida.

• Shock compensado: Hace referencia al paciente que recibiendo algún tipo de soporte, mantiene una estabilidad hemodinámica.

• Shock refractario: Paciente que recibiendo el soporte básico y avanzado de vida persiste en estado de Shock.

Etiología:

El Shock puede producirse por falla primaria de bomba cardiaca como en el Cardiogénico, por disminución del volumen sanguíneo como en el Hipovolémico, o del tono vascular como en el Distributivo y alteraciones en el llenado cardiaco como en el Obstructivo. La anamnesis directa o indirecta además del examen físico cuidadoso proporcionan información útil para determinar la posible causa del shock.

El monitoreo hemodinámico permite clasificar el tipo de shock a través de perfiles hemodinámicos característicos en cada caso.

Fisiopatología:

Shock cardiogénico:

En el shock cardiogénico el flujo sanguíneo anterógrado es inadecuado por una alteración en la función cardiaca con adecuado volumen intravascular, generalmente debido a falla en la perfusión miocárdica.

Patrón hemodinámico: Disminución del gasto cardiaco, presiones de llenado ventricular izquierdo aumentadas, incremento de la resistencia vascular sistémica y disminución del trabajo sistólico ventricular izquierdo

Shock hipovolémico:

-Arritmias. 

-Infarto del miocardio. 

-Miocardiopatías.

-Insuficiencia mitral. 

-CIV, etc. 

El Shock hipovolémico ocurre por depleción del volumen intravascular.

Patrón hemodinámico: Disminución del gasto cardiaco, disminución de la presión de llenado de ventrículo izquierdo con aumento de la resistencia vascular sistémica.

Shock distributivo:

-Séptico.

-Anafiláctic.

-Neurogénico. 

-Por drogas vasodilatadoras 

-Insuficiencia adrenal aguda, etc.

El shock distributivo se produce por una vasoplejia sistémica produciéndose una hipovolemia relativa.

Forma de shock provocada por alteraciones en la distribucón del flujo sanguíneo, de manera que la perfusión tisular de los órganos vitales se halla comprometida en el contexto de infecciones, alteraciones neurológicas, efecto de algunos fármacos o por sustancias que alteran la reactividad vascular

Patrón hemodinámico: Gasto cardiaco normal o aumentado, resistencia vascular sistémica disminuida y presión de llenado ventricular izquierdo normal o disminuido.

Shock Obstructivo:

-Neumotórax. 

-Taponamiento pericárdico. 

-Estenosis mitral o aórtica, etc 

-Taponamiento cardiaco 

-Obstrucción del flujo de salida 

-Aneurisma desecante 

La principal característica de un shock obstructivo es la obstaculización del llenado cardiaco en forma adecuada.

Patrón hemodinámico: Disminución del gasto cardiaco, aumento de la resistencia vascular sistémica y presión de llenado ventricular izquierdo variable.

Cuando se sospecha taponamiento cardiaco, un signo importante es una disminución > 10 mmHg de la PAS durante la inspiración (pulso paradójico).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 

Enfermedades crónicas degenerativas.

Enfermedades inmunocomprometidas.

Edades extremas de la vida. 

CUADRO CLÍNICO: 

El estado de shock se manifiesta no sólo por la hipotensión arterial, sino por signos de hipoperfusión tales como palidez cutánea con frío y sudoración, taquicardia, confusión, obnubilación mental y aprehensión. Tal estado corresponde a una condición de disminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica e hipometabolismo general.

Los signos y manifestaciones clínicas son:

• Cianosis y frialdad cutánea, particularmente en extremos dístales de extremidades.

•  Palidez y falta de recirculación, demostrable en el pulpejo de los dedos de manos y pies o en el lecho de las uñas, con un llenado capilar > de 3 segundos.

• Colapso de las venas subcutáneas por vasoconstricción adrenérgica.

• Taquicardia también fundamentalmente un fenómeno adrenérgico. Trastornos del sensorio: angustia, aprehensión y obnubilación mental, que en gran parte se deben a disminución del flujo sanguíneo cerebral.

• Oliguria, con volúmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el niño, como consecuencia de la disminución de la perfusión renal.

• Hipotensión arterial, con descenso de la presión sistólica y conservación de la diastólica (disminución de la presión diferencial).

La hipotensión es una manifestación principal, a la que mayor atención se le presta, pero a veces erróneamente, como la única señal del estado de shock. Se considera que existe hipotensión cuando el valor de la PAS es < a 90 mm Hg o una PAM < 60 mm Hg. En una persona hipertensa hay hipotensión cuando la PAS desciende en 40 mm Hg con respecto al valor basal.

Los fenómenos compensatorios pueden mantener niveles normales de presión arterial, por lo cual puede llegarse a la pérdida hasta del 30% del volumen circulatorio antes de que se produzca hipotensión clínica:

la presencia de la taquicardia y palidez como signos precoces, permiten su reconocimiento.

Cuando aún está conservado el valor sistólico de la presión arterial, el paciente presenta hipotensión postural u ortostática: el valor desciende más de 10 mmHg al sentar súbitamente a la persona o ponerla de pie.

En el shock séptico el cuadro clínico inicialmente es de vasodilatación periférica, aumento del gasto cardíaco y aumento del trabajo cardiovascular, una condición hiperdinámica que se manifiesta, en forma característica, por piel caliente y roja. Esto ha sido denominado shock caliente.

DIAGNÓSTICO: 

Este se puede dar a través de criterios clínicos, ya mencionados, y de criterios hemodinámicos.

Criterios hemodinámicos:

• PAM igual o menor de 60 mm Hg. o una PAS menor de 90 mm Hg.

•  En pacientes hipertensos una disminución de la PAS de 40 mm Hg. respecto a su basal.

EXÁMENES AUXILIARES 

Laboratorio:

Hematología, bioquímica (glucosa, creatinina, urea, enzimas hepáticas, proteínas,

otros.), perfil de coagulación, análisis de gases arteriales, electrolitos, examen de

Orina, ácido láctico sérico

CULTIVOS DE FLUIDOS CORPORALES.

Imágenes:

Radiografía de tórax y abdomen.

Ecografía.

Tomografía axial computarizada.

Complementarios:

Electrocardiograma.

Otros:

Según sea el tipo de shock.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo.

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DE HOSPITAL II:

Medidas de manejo general:

• Oxigenoterapia a alta concentración mediante una máscara con reservorio 15 lts/min. y de persistir la hipoxemia cuantificada mediante el análisis de gases arteriales o pulso-oximetría o un trabajo ventilatorio ineficiente se procederá a intubación endotraqueal y uso de ventilación mecánica precoz.

• Fluidoterapia: La resucitación con fluidos se realizara mediante la administración de suero salino inicialmente un volumen de 2000 a 3000 cm utilizando dos vías venosas periféricas de 14 G o 16G., evaluando la respuesta con la monitorización de la presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis horaria, y la presencia de signos de sobrecarga de volumen.

• Inmediatamente se colocará un catéter venoso central para la administración racional de la fluidoterapia. Se utilizará el Reto de Fluidos evaluando la respuesta según la modificación de la Presión Venosa Central (PVC).

• Fármacos inotrópicos: De continuar la inestabilidad hemodinámica a pesar de una adecuada resucitación con volumen expresada por una adecuada presión venosa central (PVC) o una presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), debe iniciarse la administración de fármacos vasoactivos:

•  Dopamina: Dosis inicial endovenosa de 5 ug/Kg/min mediante una bomba de infusión. La administración es continua y se modificará de acuerdo a la respuesta hemodinámica. Dosis máxima de 20 ug/Kg/min. Debe ser aplicada por vía venosa central de preferencia

• Norepinefrina: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., dosis titulable hasta 15 ug/kg/min. Administrar por bomba de infusión y vía venosa central.

• Dobutamina: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min mediante una bomba de infusión. La administración es continua y se modificará de acuerdo a la respuesta hemodinámica. Dosis máxima 10 ug/Kg/min.

En situaciones extremas podrán utilizarse estas drogas de manera simultánea en los pacientes dependiendo del tipo de shock que presente.

Manejo específico:

Simultáneamente al manejo general y específico, debe realizarse la evaluación integral del paciente para determinar el tipo de shock, procediéndose a iniciar el manejo etiológico del mismo.

Manejo del Shock Hipovolémico:

Este puede ser de tipo hemorrágico o no hemorrágico y usualmente se establecen tres categorías o grados de hipovolemia: 

•  Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una pérdida menor de 20% del volumen circulatorio; los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos tejidos que la toleran bien, como piel, grasa, músculo esquelético y huesos.

•  Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una pérdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones. Aparece la sed como manifestación clínica; puede haber hipotensión en la posición de decúbito dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada.

• Hipovolemia severa (grado III). El déficit del volumen circulatorio es > 40%, las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusión del corazón y del cerebro. Se observan hipotensión, marcada taquicardia, alteraciones mentales, respiración profunda y rápida, oliguria franca y acidosis metabólica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte.

El tratamiento consiste en la restauración inmediata del volumen circulatorio y del déficit de líquido extracelular, con protección de las vías aéreas.

El restablecimiento del volumen circulatorio se realiza mediante:

• Infusión vigorosa de cristaloides en forma de soluciones salinas a través de dos catéteres venosos periféricos de 14G o 16G. Tanto el lactato de Ringer (solución de Hartmann) como la solución salina normal son adecuados. Este es el proceso de reanimación, que en general se logra con los primeros dos litros de cristaloides en 30 minutos, si el shock hipovolémico es de origen hemorrágico la localización y control del foco de pérdida son pasos fundamentales para el manejo del shock.

• Transfusiones de sangre total, lo más fresca posible, que provee plasma y componentes hemostáticos.

• Las soluciones salinas hipertónicas han demostrado su utilidad en ciertas condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total de agua que debe ser infundida. 

Manejo del Shock Cardiogénico:

El manejo y tratamiento se basa en el uso de:

• Agentes cronotrópicos para corregir bradicardia (atropina, isoproterenol).

• Agentes inotrópicos para optimizar la contractilidad del miocardio

• (principalmente dopamina y dobutamina).

• Vasodilatadores cuando la resistencia vascular sistémica está elevada.

• Diuréticos para rebajar el volumen circulatorio en presencia de falla congestiva

•  La bomba de balón intra-aórtico es útil en casos debidamente seleccionados.

Manejo del Shock Distributivo:

El manejo y tratamiento consiste en: 

•  Inicio precoz del tratamiento médico (antibioticoterapia) o quirúrgico de la causa del shock distributivo.

• Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se comienza con 1-2 litros en un período de 30-60 minutos en el adulto; en los niños 10-20 ml/kg.

La administración subsiguiente de líquidos depende del estado hemodinámico, a juzgar por la diuresis horaria, la presión arterial y la frecuencia cardiaca; se debe realizar el monitoreo hemodinámico: presión venosa central y parámetros de presión, flujo y resistencia de precarga y postcarga cardiaca. Se recomienda el monitoreo del gasto cardiaco de manera continua. 

• Agentes inotrópicos, usualmente dopamina, dobutamina, norepinefrina, si el paciente no responde en cuanto a los valores de la presión venosa central o del gasto cardiaco. 

Es importante remarcar en el shock séptico:

• El uso racional y adecuado de antibióticos de acuerdo al foco infeccioso inicial, y modificación según resultados de los cultivos.

•  Conducta quirúrgica inmediata luego de conseguir la estabilización hemodinámica, especialmente si el foco infeccioso está localizado.

Manejo del Shock Obstructivo:

Aunque la administración de líquidos puede mejorar algo el problema, éste es un fenómeno de carácter mecánico y el tratamiento definitivo es la corrección de la alteración primaria que lo ha causado, drenaje o evacuación pericárdica o permeabilización del vaso obstruido.

MONITOREO DEL SHOCK:

Durante la persistencia del shock debe realizarse el monitoreo hemodinámico, ventilatorio, neurológico, gasto urinario, entre otros.

El monitoreo hemodinámico.- se realizará midiendo la presión venosa central (PVC), cuantificando el gasto cardiaco y variables hemodinámicas de presión, resistencia y flujos. Las técnicas de medición del gasto cardiaco son:

• Método invasivo de thermodilución a través de la colocación de un catéter en la arteria pulmonar para determinar presiones y resistencias. Esta relacionada a infección asociada a catéter (4 a 5 %) y presenta ocasionalmente dificultades técnicas en su aplicación. La medición no es continua.

• Método semi invasivo a través del uso de una sonda esofágica que utiliza el principio Doppler en la arteria aorta descendente para determinar flujos y resistencias. La medición es continua. Limitación relativa cuando el paciente esta despierto.

El Monitoreo Ventilatorio.- se efectuará midiendo los parámetros oximétricos y la mecánica respiratoria.

• Los parámetros oxigenatorios a cuantificar son: Pa/Fi02, PaCO2, Gradiente Alvéolo arterial y Shunt Arteriovenoso.

•  Los parámetros de mecánica respiratoria son: frecuencia respiratoria, volumen tidal, presión pico y presión media de vía respiratoria, compliance dinámica y estática, presión positiva en vía aérea (cuando se utilice el ventilador mecánico).

El monitoreo neurológico.- se efectuará mediante la evaluación del paciente aplicando la Escala de Glasgow.

En casos de asociación con episodios convulsivos se efectuará el monitoreo electroencefalográfico continuo.

En casos de sospecha de hipertensión endocraneana se medirá la presión intracerebral y la temperatura central de preferencia. De ser posible se cuantificará la presión de perfusión cerebral y la saturación de oxigeno cerebral.

En casos de usar fármacos para producir sedóanalgesia y relajación neuromuscular en pacientes en ventilación mecánica, se podría realizar el monitoreo del estado de sedación y/o monitoreo neuromuscular.

El Monitoreo urinario. se determinará cuantificando el gasto urinario: volumen/minuto, volumen/hora, midiendo densidad urinaria, el sodio urinario y la fracción de eyección del sodio.

El Monitoreo Intrabdominal. ante presencia de shock séptico asociado a patología intrabdominal (médica o quirúrgica) y/o presencia de síndrome de hipertensión intrabdominal o síndrome copartamental., es recomendable efectuar el monitoreo continuo de la presión intrabdominal.

El Monitoreo Nutricional. en todo paciente en estado de shock y que además reciba soporte nutricional artificial (enteral y/o parenteral) debe realizarse el monitoreo del estado nutricional, aplicando las técnicas biométricas, laboratoriales y calculando el balance nutricional.

Nivel UCI de hospital III:

Además de lo mencionado en el nivel II, se continuará con el tratamiento iniciado:

Tratamiento extraordinario y coadyuvante:

En este nivel de complejidad se manejara el shock mediante medidas extraordinarias de tratamiento no convencionales así como las complicaciones del shock persistente y refractario, tales como el uso de:

•  Balón de contrapulsación intraortica.
• Ventilación mecánica convencional y no convencional.
• Hemofiltración sanguínea.
• Cirugía de alta complejidad: Cirugía de rescate coronario, autotransfusión.
• Radiología intervencionista para descomprimir foco infeccioso poco accesible.

COMPLICACIONES:

El Shock en fases avanzadas o en condiciones de rápida evolución ocasiona el síndrome de disfunción multiorgánica y afecta a los órganos y sistemas:

• Cerebro: Encefalopatía metabólica.
• Corazón: Injuria coronaria aguda y arritmias.
• Riñón: Insuficiencia renal aguda.
•  Respiratorio: Injuria pulmonar aguda.
•  Hematológico: Trastornos de coagulación.
•  Metabólico: Desórdenes electrolíticos y ácido base.
• Nutricional: Desnutrición hipercatabólica.
•  Gastrointestinal: Hemorragia digestiva, hepatopatía aguda.

 

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los pacientes serán diagnosticados, manejados y tratados de acuerdo a la capacidad de resolución del establecimiento. 

En los Servicio de Cuidados Intensivos de Hospitales II – 2 deberá el paciente ser estabilizado y controlado sus funciones vitales en valores aceptables mediante todo tipo de soporte disponible que cuente el establecimiento de salud. 

En estas condiciones y en casos que el paciente necesitara debe ser referido a un Servicio de Cuidados Intensivos especializados de un Hospital III - 1, debiendo ser asistido durante en el transporte por profesionales médicos especialista y de enfermería capacitados, previa coordinación con el Servicio de Cuidados Intensivos donde se refiere.

SALVE LA VIDA DEL PACIENTE PREVINIENDO EL SHOCK. LOS PRIMEROS AUXILIOS PARA EL TRATAMIENTO INCLUYEN:

Si se está solo con el paciente se debe ir por ayuda; en caso contrario se debe enviar a alguien por ayuda mientras otra persona se queda con el paciente.

· Asegurar la apertura de la vía respiratoria y determinar si hay respiración. Colocar al paciente en posición de recuperación o defensa para no aspirar posibles secreciones, saliva, sangre, resto de alimentos.

• Aplicar presión directa a cualquier sangramiento obvio.
• Cubrir al paciente con una manta o chaqueta no muy gruesa, pues suele haber hipotermia.
•  No ofrecer bebidas, si el paciente las pide solo humedecer los labios.
•  Prepárese para realizar RCP.
• Una vez que las necesidades inmediatas del paciente han sido atendidas es necesario recabar información: ¿Qué ocurrió? ¿Tiene problemas médicos? ¿Toma algún medicamento? ¿Es alérgico a algún medicamento?. Escriba esta información si es posible, ya que el paciente puede perder la consciencia, perdiéndose esta valiosa información.

 Provea la información obtenida al personal de la ambulancia cuando llegue.