Nutrición Enteral

Nutrición Enteral

Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda, que junto con la nutrición parenteral también se denomina nutrición artificial. Consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a través de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo como el estómago, duodeno o yeyuno, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión. Este tipo de soporte nutricional está indicado cuando no es posible una adecuada alimentación oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato digestivo permita absorber los nutrientes. 

Objetivos de la Nutrición Enteral

• Aportar los nutrientes necesarios a los pacientes que por su estado físico o psíquico no puedan alimentarse por vía oral, o lo hagan de forma insuficiente para conseguir un correcto estado nutricional.

•  Lograr un adecuado funcionamiento intestinal y facilitar la transición a la alimentación convencional.

•  Favorecer la efectividad de otros tratamientos.

Indicaciones de la Nutrición Enteral

La nutrición enteral está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:



a. En el prematuro: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.


b. Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones del TGI, etc.


c. Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).


d. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o respiratorias (broncodisplasia).


e. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofaríngeas.



f. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.

Contraindicaciones de la Nutrición Enteral

Las contraindicaciones para el uso de la nutrición enteral exclusiva o complementaria son pocas tenemos las siguientes:



- Absolutas;

* Ileo-paralítico.

* Obstrucción intestinal completa.

* Perforación gastrointestinal.

* Hemorragia gastrointestinal.

* Insuficiente superficie absortiva.



- Relativas;

* Post-operatorio inmediato.

* Fístulas.

* Pancreatitis aguda.

* Infarto mesenterio.

* Enfermedad Inflamatoria Intestinal (fase aguda) .

Elección de la vía de la Nutrición Enteral

La elección de la vía de administración de la fórmula debe ser cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente además del diagnóstico de la enfermedad de base, siendo este el factor más importante en la valoración. 

– Cuando se considere que la nutrición enteral va a ser de corta duración la elección es la sonda nasogástrica y si la tolerancia gástrica esta disminuida se debe instaurar una sonda trans pilórica que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal. 

– Si el programa se prevé prolongado o no habiéndose previsto que se prolongara (más de 46 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duración es decir una gastrostomía, en nuestro medio el método de instauración más utilizado es el endoscópico percutáneo (gastrostomía endoscópica percutánea-GEP). La instauración radiológica por punción en la edad pediátrica pudiera entrañar mayores riesgos. 

– La instauración quirúrgica de gastrostomía (técnica de Stamm) se realiza cuando es necesario realizar un tratamiento quirúrgico del TGI: atresia o estenosis esofágica, fundoplicatura etc. En Nutrición enteral Rosa A. Lama More Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. 15 ocasiones es necesario utilizar kits de gastrostomia que permiten la colocación trans pilórica (YPEG).

– La yeyunostomía siempre es de instauración quirurgica. Está indicada en situaciones en que no es posible la utilización gástrica durante un tiempo prolongado.

Calculo de nutrientes para la Nutrición Enteral

Los requerimientos energéticos deben ser calculados en general utilizando la fórmula de Shoefield o medidos por calorimería, que es el método más aconsejable. Se debe añadir el factor de actividad física y si fuera necesario la energía de recuperación. El objetivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 días. Se debe elegir la fórmula que cubra los requerimientos de macro y micronutrientes con adecuada densidad calórica y distribución de nutrientes óptima (7-18% de Proteínas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos de Carbono). 

La distribución de nutrientes y el tipo de nutrientes debe realizarse según las implicaciones metabólicas de la enfermedad de base. En NE prolongadas se debe valorar la inclusión de fibra. Si no fuera posible conseguir los aportes adecuados en 7-10 días, debe plantearse iniciar aportes parenterales suplementarios.

Elección de la fórmula para la Nutrición Enteral

La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnóstico de base. La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así como la cobertura de micronutrientes.

Recordaremos que las fórmulas pueden ser :

1. Por la presentación de los nutrientes:

– Poliméricas: Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar.

– Peptídicas: Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte de los lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.

– Elemental: Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas.



2. Por la densidad energético-proteica:

– Estándar: 1 Kcal./ml.

– Hipercalórica: 1,5-2 Kcal./ml.

– Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total. La valoración de la fórmula a elegir queda fuera de este ámbito.

Fórmulas para lactantes

a. Leche materna:

Es la fórmula de elección para recién nacidos y lactantes. Puede ser utilizada para alimentar a un lactante por sonda y en general es muy bien tolerada. En ocasiones es necesario usar fortificantes de leche materna.

b. Fórmulas de inicio y seguimiento:

Hay que recordar que durante el primer año de vida se deben usar las fórmulas diseñadas para lactantes.



c. Fórmulas concentradas:

Cuando es necesario aumentar la concentración de fórmulas del lactante para conseguir mayor densidad energética o proteica. Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten aumentar la densidad calórico-proteica de las fórmulas base. Hay que tener en cuenta que la concentración de la fórmula aumenta proteínas y electrolitos y el aumento de módulos no proteicos puede resultar en un deficiente aporte de micronutrientes/Kcal. Durante la instauración de una nutrición enteral el aumento energético debe ser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumentar la concentración y la velocidad de infusión a la vez..

d. Fórmulas especiales para lactantes:

En cuanto a las fórmulas diseñadas para las distintas situaciones patológicas de fracaso de órganos, únicamente contamos con: Kindergen (SHS), para pacientes con insuficiencia renal crónica. Generaid Plus® (SHS) para pacientes con hepatopatía crónica. 

e. Fórmulas peptídicas para lactantes:

Con hidrolizado de caseína (Damira 2000, Lactodamira 2000, Damira Atopy, Nutramigen I y II, Pregestimil, Nutriben hidrolizado), hidrolizado de proteínas de suero (Alfaré, Almirón Allergy, Nieda plus, Almirón peptinaut) y con hidrolizado de caseína y de seroproteínas (Blemil Plus FH, Damira Sanutri ). En caso de sensibilización a las proteínas conviene elegir los 386 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP hidrolizados con péptidos pequeños. En ocasiones es necesario elegir una fórmula elemental: Neocate o Nutramigen AA. 

f. Fórmulas para niños con enfermedades secundarias a un error congénito del metabolismo:

Diseñadas para lactantes, niños pequeños y niños mayores.

 Formulas Pediátricas:

a. Fórmulas estándar pediátricas:

(Isosource Junior, Ensure Jr y Ensure Jr polvo, y Pentaset pediátrico).



b. Fórmulas hipercalóricas:

3 fórmulas hipercalóricas (Resource Junior líquido, Ensure Jr drink¨ Nutrini energía multifiber).

 

c. Fórmula peptídica pediátrica:

Novasource peptinex Junior: hidrólisis parcial de caseína. 1 Kcal./ml



d. Fórmula elemental pediátrica:

Damira elemental (sobres de 28 g): hipograsa, normoproteica, con arginina.

 Fórmulas diseñadas para pacientes adultos

En ocasiones es necesario su uso en la edad pediátrica. El pediatra debe valorar detenidamente la composición, osmolaridad y sobre todo el contenido de micronutrientes. Normalmente se utilizan en situaciones especiales. No deben ser usadas en niños menores de 6 años.

Método de administración de la Nutrición Enteral

Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración del soporte nutricional .

1. Nutrición enteral fraccionada. Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos niños tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intragástrico es mayor. 

2. Nutrición enteral continua. Permite la administración de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutrición o en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito continuo únicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la edad pediátrica es importante para el desarrollo psicomotor del niño mantener el aporte oral.

Complicaciones de la Nutrición Enteral

Aunque la relación de complicaciones consecutivas a la aplicación de la NE es muy

extensa, la iatrogenia grave es infrecuente en esta modalidad de NA . Suelen ser consecutivas generalmente a mala técnica y al empleo de la NE en medios no cualificados, particularmente cuando no se respetan los imperativos científicos y técnicos de planteamiento y realización.

a. Complicaciones mecánicas:

Obstrucción de la sonda, colocación incorrecta, perforación (aparato digestivo o parénquima pulmonar).


b. Complicaciones infecciosas:

Las más frecuentes son las ORL cuando se usa sonda nasogástrica; las infecciones GI no son frecuentes en nuestro medio se sabe que pueden ser secundarias a contaminación de la fórmula. Si fuera posible es mejor utilizar fórmulas líquidas. 

c. Complicaciones metabólicas:

No suelen ocurrir si la fórmula está bien elegida, sino las complicaciones serian; Hiperglucemia, hiperosmolaridad. Aumento de la tasa de urea, deshidratación, Trastornos hidroelectrolíticos, Hipoglucemia.

d. Complicaciones Gastrointestinales:

Diarrea y malabsorción.


e. Complicaciones Carencias:

Déficit de ácidos grasos esenciales, hipomagnesemia, déficit de zinc, déficit vitamínico: B12, ácido fólico, vitamina K, etc



f. Complicaciones Psicológicos:

Trastornos de la conducta alimentaría: rechazo, aversión, náuseas, vómitos. Alteraciones psicológicas:

- Ansiedad.

- Depresión.

- Neurosis.

- Psicosis, negativismo.






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