TRAUMATISMO TORÁCICO

 TRAUMATISMO TORÁCICO

La mayoría de los traumatismos torácicos se producen como resultado de accidentes de tráfico y heridas por arma blanca o de fuego. Representan el 25% del total de muertes en politraumatizados y la segunda causa de muerte en un politraumatizado por accidente de tráfico. Con frecuencia determinan el pronóstico de un politraumatizado por comprometer tanto la vía aérea como las funciones respiratorias y hemodinámica.

El 71% de los traumatismos torácicos graves se producen contra el volante del vehículo. La mayoría de las muertes secundarias a traumatismo torácico ocurren entre los 30 minutos y las 3 horas después del accidente y es secundaria a taponamiento cardiaco, obstrucción de la vía aérea y aspiración.

 CONCEPTO

    Se podría definir el traumatismo torácico como la lesión de estructuras torácicas externas o internas producidas por un agente externo. Usualmente se clasifican en traumatismos penetrantes y traumatismos no penetrantes. Los traumatismos no penetrantes son aquellos en los que no hay comunicación de la cavidad pleural o mediastínica con el exterior y abarcan desde contusiones simples de partes blandas hasta el aplastamiento torácico.

Sus causas más frecuentes son los accidentes de tráfico y las precipitaciones.

Los traumatismos torácicos penetrantes son aquellos en los que el agente causal produce una comunicación del espacio pleural o mediastínico con el exterior. Son causas frecuentes las heridas por arma blanca o arma de fuego. En este tipo de traumatismos, con frecuencia la dirección y fuerza del agente causal nos pueden orientar sobre los posibles órganos lesionados. Un subtipo que distinguen algunos autores dentro del traumatismo torácico penetrante es el perforante, en el que hay un orificio de entrada y otro de salida en el tórax, y suele ser producido por arma de fuego u otros proyectiles.

 MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO TORÁCICO

Las situaciones críticas que requieren tratamiento inmediato en los traumatismos torácicos cerrados se pueden resumir en:

• Obstrucción de la vía aérea.
•  Taponamiento cardiaco.
• Neumotórax a tensión. 
• Hemotórax masivo.
• Tórax inestable.

 Primera fase

Esta fase va ligada a la valoración inicial del politraumatizado y se centra en la permeabilización de la vía aérea, manteniendo una adecuada ventilación y oxigenación, procediendo a la intubación y ventilación mecánica si es necesario. Se debe monitorizar al paciente con ECG, pulsioxímetro y tensímetro.

Se vigilará siempre la FR. En esta fase no se debe intentar el diagnóstico de lesiones específicas, excepto en los casos en que produzcan compromiso vital. En pacientes hemodinámicamente inestables se comenzará la infusión de líquidos intravenosos a un ritmo rápido.

 Segunda fase

Se procede a realizar la exploración física completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones que presente. Se prestará especial atención a la presencia de neumo o hemotórax. El neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco requieren tratamiento inmediato por su gravedad potencial. En esta fase se procede también a la analgesia del paciente. Por último, se deben cubrir las heridas soplantes con gasa vaselinada.

a. Anamnesis.

Se deben tener en cuenta siempre las circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un aplastamiento prolongado si la víctima ha permanecido aplastada o sepultada. También son importantes la edad y antecedentes de la víctima y el lapso de tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorará la presencia del dolor y su irradiación.

b. Inspección.

Permite apreciar lesiones parietales abiertas, contusiones, anomalías de los movimientos respiratorios, presencia de hemorragias externas, síntomas de hipovolemia o la presencia de cianosis (es un signo de hipoxia de aparición tardía en el traumatizado). A veces se puede oír el ruido producido por la salida de aire a través de las heridas abiertas o burbujeo en el seno de una hemorragia.

Se debe observar siempre el cuello, buscando distensión de las venas cervicales y cianosis o edema de cara y cuello. También se deben observar los movimientos de la pared abdominal, que pueden orientar hacia una lesión diafragmática. Es útil en la valoración de los movimientos respiratorios observar la pared toracoabdominal cuando el paciente tose.

c. Palpación.

Se buscan zonas dolorosas a la presión, así como la presencia de crepitación costal o enfisema subcutáneo. Se debe palpar el cuello para determinar la existencia de desviación traqueal.

d. Percusión.

Es fundamental para identificar y valorar la extensión del neumotórax y hemotórax. Aparece hipertimpanismo en el neumotórax y matidez en el hemotórax.

e. Auscultación.

Se debe realizar una auscultación sistemática y completa, valorando siempre comparativamente ambos hemitórax para detectar áreas de disminución del murmullo vesicular indicativas de hemotórax o neumotórax. En ocasiones se auscultan ruidos intestinales que indicarían la presencia de lesiones diafragmáticas. Es posible auscultar soplos por lesión de las vías aéreas, así como un roce pericárdico o pleural.

f. Analgesia.

En esta fase se deben administrar analgésicos que facilitarán la exploración del paciente y mejorarán su oxigenación al calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios.

Según la intensidad del dolor y las lesiones que se identifiquen podemos optar por analgésicos habituales, como el metamizol magnésico (Nolotil®, 1 amp disuelta en 100 ml de SF) o el ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgésicos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 150 mcg = 3 ml, para un adulto de 70 kg serían aproximadamente 1,5 ml) o el cloruro mórfico a dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg. Estos dos opioides se deben usar en pacientes estables hemodinámicamente; de estar inestables o en dolores localizados puede ser útil una infiltración con anestésico local en el punto de fractura, un bloqueo intercostal con anestésico o incluso un bloqueo paravertebral.

g. Clasificación inicial de la lesión.

Puede ser útil clasificar el traumatismo en lesiones de la región externa del tórax, que se identifican con la simple inspección (neumotórax abierto, enfisema subcutáneo, etc.); lesiones que afectan a la región interna del tórax, que se identifican por palpación, percusión y auscultación (neumotórax cerrado y hemotórax); y lesiones de la región profunda del tórax, que se identifican por exploración física, pero necesitan confirmación radiológica (enfisema mediastínico, hernia diafragmática).

En las lesiones penetrantes de tórax, la localización de la herida puede servirnos para identificar estructuras potencialmente afectadas, por lo que puede ser útil distinguir lesiones de la región torácica superior, media o inferior. En la región torácica superior se puede sospechar lesión traqueal (habrá enfisema subcutáneo), de grandes vasos o de esófago. En lesiones de la región media se puede haber lesionado el corazón o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones de gravedad extrema que requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones de la región torácica inferior pueden haber penetrado en el abdomen, por lo que precisan una exploración abdominal cuidadosa.

 Tercera fase

Durante esta fase se trasladará al paciente a un centro hospitalario por requerir exploraciones complementarias para un diagnóstico correcto de todas las lesiones del paciente. Durante el transporte se debe monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG, realizar escala de Glasgow y FR periódicamente y reexplorar al paciente para detectar cambios en la auscultación.

LESIONES DE PARED TORÁCICA

Heridas abiertas de pared torácica

Las heridas abiertas pequeñas (menores que el calibre de la vía respiratoria) pueden comportarse como válvulas unidireccionales y ser la causa de un neumotórax a tensión. Por el contrario, las heridas mayores que el calibre traqueal pueden llegar a producir colapso pulmonar.

El tratamiento consistirá en cubrir las heridas con gasa vaselinada. Nunca se debe introducir una sonda en la herida para explorarla o para aliviar un neumotórax localizado.

Enfisema subcutáneo

Como entidad aislada no necesita tratamiento, pero debemos buscar y tratar la causa subyacente. Indica una solución de continuidad en la pleura parietal que permite el paso de aire del parénquima pulmonar o vías aéreas a espacios extrapleurales. Sólo en casos raros de enfisema masivo se puede aliviar practicando incisiones lineales en la pared torácica.

Fracturas costales simples

Se identifican por la exploración física. Las fracturas de la 1ª y 2ª costillas indican un traumatismo muy intenso y un mal pronóstico por las posibles lesiones asociadas, por lo que deberemos buscarlas en el cuello, cráneo y grandes vasos. Las fracturas de las tres últimas costillas pueden asociarse a lesiones hepáticas y/o esplénicas.

Clínicamente se aprecian movimientos de los fragmentos, equimosis y crepitación; pueden producir hemotórax, neumotórax o contusión pulmonar.

El tratamiento de la fractura costal simple consiste en analgesia y si es necesario, apoyo ventilatorio. Nunca se deben practicar vendajes circulares.

Tardan entre 10 y 15 días en estabilizarse y unas 6 semanas en formar callo

Las complicaciones generalmente son debidas a la disminución de la tos por el dolor, con hipoventilación, atelectasias, retención de secreciones y neumonía. El bloqueo intercostal produce incremento reflejo de las secreciones bronquiales.

Fractura esternal

Se identifica por la exploración física. Se suele asociar a lesiones cardiovasculares, sobre todo contusión miocárdica. El mtratamiento consiste en analgesia y si es necesario, apoyo ventilatorio.

 Tórax inestable o volet costal

Consiste en la presencia de fracturas costales múltiples de costillas adyacentes que dan lugar a que un segmento de la pared torácica pierda la continuidad con el resto de la estructura ósea torácica. De esta forma, la pared torácica pierde la rigidez necesaria para una correcta ventilación. Se localiza más frecuentemente en los arcos anteriores.

Para su diagnóstico es clave la observación del fenómeno de respiración paradójica, que consiste en el hundimiento de la zona afectada durante la inspiración y su protusión durante la espiración. Lo que más influye en la respiración paradójica es la obstrucción de las vías aéreas, que hace que el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque este fenómeno produce hipoxemia por sí mismo, su gravedad viene determinada por la existencia de un foco subyacente de contusión pulmonar. Además, dificulta la tos y facilita la retención de secreciones.

Produce descenso de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional; la alteración de la relación ventilación/perfusión da lugar a hipoxemia; descenso de la compliance, incremento de la resistencia aérea, incremento del trabajo respiratorio.

El tratamiento consistirá en analgesia y manejo adecuado de la fluidoterapia (se evitará la sobrecarga de líquidos) en los casos leves. En la mayoría de los casos, no obstante, el tratamiento de elección será la intubación endotraqueal y ventilación mecánica con presión positiva intermitente.

LESIONES PULMONARES Y DE LAS VÍAS AÉREAS

 Contusión pulmonar

La contusión pulmonar produce hipoxemia por edema intersticial y extravasación.

Clínicamente se caracteriza por hemoptisis, dolor de tipo pleurítico y aumento del trabajo respiratorio. Con frecuencia, el diagnóstico se realiza 24 horas después del traumatismo, al aparecer una opacidad radiológica. El tratamiento consiste en analgesia, oxigenoterapia y fisioterapia, aunque en casos graves se puede requerir intubación y ventilación mecánica.

 Laceración pulmonar

Se puede producir por fragmentos costales. Concurrirán hemotórax y neumotórax, cuya magnitud determina la gravedad del cuadro. El hematoma pulmonar localizado se resuelve espontáneamente en unas semanas, aunque en ocasiones se infecta produciendo abscesos pulmonares.

 Hemotórax

Consiste en la colección de sangre en la cavidad pleural. Produce restricción ventilatoria y dificulta el retorno venoso. Se identifica por: disminución de los movimientos torácicos en esa zona, disminución de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular a la auscultación y la presencia de signos de hipovolemia e IR en casos graves. El hemotórax masivo es la causa más frecuente de shock en los traumatizados torácicos.

El pronóstico y el tratamiento dependerán de la cuantía de la hemorragia. El hemotórax masivo suele ser producido por la rotura cardiaca, rotura de grandes vasos o rotura pulmonar. El tratamiento de los hemotórax pequeños y localizados se puede realizar mediante una toracocentesis que aspire la sangre, en condiciones de extrema asepsia. Sin embargo, en la mayoría de los casos se necesitará colocar un tubo de drenaje torácico para evacuar el líquido coleccionado. Además, se deben aportar fluidos y oxigenoterapia según los parámetros ventilatorios y hemodinámicos del paciente. En los casos de hemotórax masivo se trasladará inmediatamente el paciente al hospital, para efectuar una toracotomía, que en el medio extrahospitalario no se realiza.

Neumotórax

Consiste en acúmulo de aire en la cavidad pleural, produciendo colapso total o parcial del pulmón. Esto produce disnea y taquipnea, inmovilidad de la pared torácica, disminución del murmullo vesicular en el lado afecto, hipertimpanismo, desviación traqueal y mediastínica, IR, cianosis, distensión de las venas del cuello y colapso circulatorio. Se distinguen varios tipos: el neumotórax abierto, el neumotórax simple cerrado y el neumotórax a tensión.

a. Neumotórax simple cerrado.

Produce IR en grados variables. Se vigilará la evolución, ya que puede convertirse en un neumotórax a tensión. Está indicada la toracocentesis y colocación de drenaje pleural si hay signos de IR o si el colapso pulmonar es superior al 10%. En los casos de colapso inferior al 10%, sin signos de IR se procede a analgesia y derivación hospitalaria para observación con radiografías seriadas. No está indicada la aspiración simple.

b. Neumotórax abierto.

Produce IR en grados variables. El diagnóstico se suele hacer por inspección del tórax. El tratamiento consistirá en el cierre de la herida con una gasa vaselinada pegada al tórax sólo por 3 de sus lados, o con un dedo de guante a modo de válvula unidireccional, para después realizar toracocentesis y drenaje torácico.

c. Neumotórax a tensión.

En esta entidad, la solución de continuidad del sistema respiratorio provoca una ocupación del espacio pleural por el aire del árbol bronquial empujando al mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo la ventilación del otro pulmón, el retorno venoso y originando inestabilidad hemodinámica. La clínica viene marcada por IR grave, hipertimpanismo, abolición del murmullo vesicular, desviación contralateral del mediastino y la tráquea, ingurgitación de venas cervicales, ausencia de vibraciones vocales y enfisema

subcutáneo. La sospecha clínica indica toracocentesis y colocación de un drenaje torácico, ya que puede producir rápidamente paro cardiaco. Es importante vigilar la aparición de un neumotórax a tensión tras iniciar la ventilación mecánica.

 Neumomediastino

Consiste en la presencia de aire en el espacio mediastínico y se asocia a lesiones de las vías respiratorias o esófago. Produce dolor retroesternal, disnea, enfisema subcutáneo y a veces signo de Hamman (crepitación coincidente con el latido cardiaco). Suele ser asintomático y ser un hallazgo radiológico. En estos pacientes la ventilación mecánica suele producir un neumotórax. El tratamiento consiste en la reparación de la lesión causal.

Quilotórax

Es poco frecuente, se produce por la rotura del conducto torácico y la consiguiente extravasación de linfa al espacio pleural. La toracocentesis nos da el diagnóstico. El tratamiento consiste en la colocación de un drenaje pleural.

Rotura o laceración de la vía aérea

El traumatismo torácico puede producir rotura o laceración de la tráquea y bronquios principales. Aparecerá enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax. El diagnóstico suele requerir broncoscopia. El tratamiento consiste en actuar primero sobre el neumotórax, indicándose posteriormente cirugía para reparar la rotura. Si sospechamos rotura de la vía aérea, la intubación debe ser extremadamente cuidadosa.

Lesiones diafragmáticas

La rotura diafragmática requiere traumatismos toracoabdominales cerrados intensos o bien lesiones penetrantes. En los traumatismos cerrados suele aparecer en el hemidiafragma izquierdo. Se suele producir la herniación de vísceras al interior del tórax. Se produce IR al fallar el principal músculo respiratorio, que puede agravarse por la compresión por vísceras herniadas. Se puede producir un abdomen agudo por estrangulamiento de vísceras huecas en el tórax por el mismo diafragma. El tratamiento siempre será quirúrgico.

LESIONES CARDIACAS Y DE GRANDES VASOS

Contusión cardiaca

El mecanismo de producción típico es el traumatismo contra el volante (traumatismo directo sobre el miocardio). Se debe sospechar siempre que haya fractura esternal. Se manifiesta por dolor torácico, que en ocasiones puede ser de tipo anginoso. Un signo frecuente es la aparición de taquicardia sinusal desproporcionada a la hipovolemia. Otros hallazgos electrocardiográficos son bloqueo de rama derecha, extrasístoles multifocales, alteraciones del segmento ST y de la onda T. El tratamiento se basa en analgesia, oxigenoterapia y control hemodinámico. No está indicada la profilaxis de arritmias.

 Rotura cardiaca

Suele presentarse en traumatismos penetrantes, agresiones por arma blanca o de fuego. El pronóstico dependerá de las cavidades afectadas, presencia de taponamiento cardiaco y afectación de las arterias coronarias.

Si se produce sangrado libre, aparecerá un hemotórax masivo con shock hipovolémico, por lo que se deberá proceder a un aporte de líquidos adecuado. El tratamiento será quirúrgico. En otros casos el sangrado se produce libre en la cavidad pericárdica, produciendo el taponamiento cardiaco, que se tratará a continuación.

Taponamiento cardiaco

El taponamiento cardiaco consiste en un acúmulo de sangre en la cavidad pericárdica, comprimiendo las cavidades cardiacas y provocando una situación de bajo gasto cardiaco por la limitación de la diástole. Puede producirse por traumatismos abiertos o cerrados. La clínica clásica consiste en la triada de Beck: distensión de venas yugulares, hipotensión y atenuación de los ruidos cardiacos.

Sin embargo, la atenuación no es siempre perceptible y en pacientes con hipovolemia puede no aparecer distensión de las venas yugulares. Otros síntomas de taponamiento cardiaco son opresión torácica, taquipnea, pulso paradójico, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia dolorosa y alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicardia sinusal y alteraciones del segmento ST y la onda T). El tratamiento consistirá en la reposición de volumen, oxigenoterapia y pericardiocentesis urgente.

 Lesiones de grandes vasos

La lesión fundamental es la rotura aórtica. Se puede producir en traumatismos abiertos o cerrados (por desaceleración). Se debe buscar en caso de fractura de 1ª ó 2ª costillas. La clínica consiste en dolor torácico retroesternal irradiado a la zona interescapular.

También pueden aparecer disnea, disfonía y disfagia por compresión del hematoma que se forma. Los signos que indican rotura aórtica son hipertensión repentina de extremidades superiores; diferente amplitud de pulso entre extremidades superiores e

inferiores, y soplo sistólico áspero precordial o interescapular. El tratamiento consistirá en fluidoterapia, manteniendo presiones sistólicas inferiores a 110 mm Hg, analgesia y cirugía urgente.

ALGORITMOS DEL TRAUMATISMO DE TÓRAX

OBSERVACIONES EN TRAUMA DE TÓRAX

Descartar causas de compromiso vital inminente (NNHTT) 

•  Neumotórax a tensión

• Neumotórax abierto

•  Hemotórax masivo

•  Tórax móvil severo

•  Taponamiento cardíaco 

Neumotórax a Tensión:

la conducta inicial se realiza sin esperar por la Rx tórax 

Disnea

Dolor de pecho

Posible desviación de tráquea al lado opuesto

Ingurgitación yugular

Deterioro hemodinámico y del estado de conciencia

Hipoventilación a la auscultación

Timpanismo a la percusión 

Actitud: 

Descompresión por punción con aguja (Nº 14 o 16) del 2º espacio intercostal (borde superior de 3º costilla) a nivel de la línea media clavicular, con intención de transformar el neumotórax a tensión, en uno simple. A veces se escucha la salida de aire, posteriormente se colocará un tubo de toracostomía. 

Neumotórax abierto: 

Presencia de orificio > de 2/3 del diámetro de la tráquea, el flujo aéreo a través de la tráquea se encuentra disminuido. 

Actitud: 

Se sella con gasa furacinada, o envaselinada y se cierran tres de sus bordes (oclusión parcial para permitir el escape de aire), posteriormente se realizará el tratamiento quirúrgico definitivo.

Hemotórax masivo:

Usualmente > 1,5 L en pleura

Shock

Deterioro de conciencia

Hipoventilación auscultatoria

Difícil percepción de ruidos cardíacos

Colapso de venas del cuello

Matidez a la percusión 

Actitud: 

Tratamiento precoz del shock (líquidos y sangre)

Colocación de tubo de toracostomía

Preparar para toracotomía 

Tórax móvil severo (Inestable): 

Más de 3 costillas fracturadas en 2 o más sitios.

Movimiento paradojal de la caja torácica, con deterioro de la función ventilatoria, es acompañada generalmente por contusión pulmonar. 

Actitud: 

O2, inmovilización y analgesia

Considerar intubación precoz

Ocasionalmente requiere intervención quirúrgica

Taponamiento cardíaco: 

Hipotensión

Difícil percepción de ruidos cardíacos

Ingurgitación yugular

Shock 

Actitud: 

Tratamiento precoz del shock, con líquidos EV, considerar dopamina 5 a 15 gammas/Kg/min.

Valorar de acuerdo al estado del paciente pericardiocentesis por punción, o ventana pericárdica subxifoidea bajo anestesia. La toracotomía y reparación quirúrgica de la lesión es el tratamiento definitivo. 

Indicación para toracotomía de emergencia:

Pacientes que ingresan sin pulso luego de trauma de tórax penetrante con evidencia de actividad eléctrica cardíaca

Actitud: 

· Evacuar sangre pericárdica

· Control directo del sangrado intratorácico

· Masaje cardíaco a cielo abierto

· Clampeo de aorta descendente, para frenar sangrados debajo del diafragma 

Posibles signos radiológicos de ruptura de aorta torácica por trauma: 

Ensanchamiento mediastinal

Desviación de tráquea y esófago a la derecha (SNG)

Descenso del bronquio fuente izquierdo

Derrame izquierdo

Pérdida de los contornos del botón aórtico y arteria pulmonar

Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal