Fracturas y Clasificación

Qué es una fractura: 

Se denomina fractura a la rotura de un hueso o bien a la discontinuidad normal del tejido óseo o cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. Los mecanismos capaces de producir fracturas son de dos tipos, uno directo que localiza la fractura justo en el punto de impacto del traumatismo y otro indirecto, fracturando a distancia del punto de impacto.

El término es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e incluso microscópicas; cualquier tipo de fractura puede ir acompañada de un herida abierta y verse complicada por lesiones en los nervios contiguos, músculos, vasos sanguíneos y órganos.

               

Etiología:

Predisponentes:

Son todas aquellas afecciones generales, que debilitan la solidez del esqueleto. Ejm. sífilis, osteomielitis, osteoporosis, tumores.

Eficientes:

Son producidas por violencias exteriores  Ejemplo: un golpe, caídas, arrollamientos.

Mecanismo de Fractura:

En general, la fractura se produce por la aplicación de una fuerza sobre el hueso, que supera su resistencia elástica, en cuanto al mecanismo de aplicación de dicha fuerza sobre el foco de la fractura, podemos clasificarlas:

• Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energía se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange correspondiente. En esta misma clasificación se encuentran las fracturas producidas como consecuencia de una caída, en las cuales el hueso es el medio de transmisión de la acción de la fuerza y el suelo u otro elemento contundente es el elemento que reacciona, superando la resistencia ósea.

• Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la caída de un esquiador, con rotación de la pierna, produce una fractura a nivel medio de la tibia y el peroné, estando las fuerzas aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotación y caída.

• Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como lo que ocurre en las caídas de altura de pie sobre las vértebras, resultando en una compresión del hueso, acortándolo, se denominan fractura por aplastamiento. 

• Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujeción de estructuras tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura por arrancamiento.

• Por fatiga, también denominadas espontáneas, son aquellas en que la fuerza es aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejército, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano) 

 Fracturas en niños:

Las fracturas en niños y adolescentes tienen varias características que las distinguen de las que se presentan en adultos. En comparación con el hueso maduro de los adultos, el hueso en crecimiento tiene un coeficiente de elasticidad mayor, debido a su particular composición histológica. 

Esta elasticidad condiciona la aparición de fracturas que no se acompañan de ruptura completa del hueso en el foco de fractura. Debido a que no existe una ruptura completa, los síntomas observados en muchas fracturas en niños suelen ser de menor intensidad que los que se ven en adultos

Existen diversos tipos de patrones de fractura exclusivos del hueso en crecimiento de los niños y adolescentes:

• En "tallo verde": El hueso está incurvado y en su porción convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo su espesor. En su porción cóncava el hueso solamente se encuentra deformado.

• En "botón o torus": La corteza del hueso se fractura solamente en uno de sus lados, deformándose sobre sí misma.

• Deformación plástica: La diáfisis del hueso lesionado se incurva, sin que exista una fractura lineal que pueda observarse en radiografías. Sin embargo, sí se puede observar ruptura de las trabéculas óseas al microscopio.

El tratamiento de las fracturas en niños suele ser más sencillo y tiene en general mejores resultados que en adultos, debido a la alta capacidad de regeneración y remodelación del esqueleto en crecimiento.

Anatomía patológica:

La fractura de un hueso comprende habitualmente la destrucción de la continuidad del periostio, el tejido óseo propiamente dicho y el endostio.

Proceso de curación:

• Inflamación aguda con presencia de hematoma, edema y angiogenesis.

• Formación de cartílago que luego se calcifica por medio de la osificación endocordal y forma el callo óseo

• Remodelación: los osteoclastos moldea el hueso para darle la forma inicial y funcional.

La resistencia del hueso disminuye, haciendo el segmento fracturado que ahora esta reparado más propenso a una nueva fractura.

Cuadro Clínico:

Las fracturas se sospecharán en todo paciente que haya sufrido un traumatismo importante y en el que se hallen presentes los siguientes síntomas y signos:

Síntomas Subjetivos:

• Dolor intenso que aumenta con la palpación (hasta shock neurogénico)
• Impotencia funcional ( incapacidad de mover el miembro fracturado).

Síntomas Objetivos:

• Hinchazón; enrojecimiento y color violáceo.

• Perdidas de los ejes

• Movilidad Anormal.- El miembro adquiere movimientos que en estado normal sería imposible practicarlos.

• Deformación.- más o menos acusada y/o acortamiento de una extremidad ocasionado por la desviación de los segmentos

• Crepitación Ósea.- Es el ruido de la sensación que se produce al frotar una con otra la superficie fragmentada.

• Existencia de una herida con fragmentos óseos visibles

• Equimosis.- Derrame de sangre debajo de la piel proveniente de los vasos rotos.

• Hemorragia (hasta shock hipovolémico)

• O bien manifestaciones generales que son el reflejo de la existencia de una hemorragia o las repercusiones de los fenómenos de dolor (taquicardia y palidez, entre otros).

Etiológicamente las fracturas pueden ser:

• Por trauma súbito: constituyen el mayor porcentaje de las fracturas. Se producen en un hueso sano como resultado de un golpe directo o indirecto. 

• Por fatiga o Estrés: ocurren en un hueso sano por la acción repetida de traumatismos mínimos sobre una misma área. 

• Patológicas: ocurren de manera espontánea o ante traumas mínimos, en un hueso previamente dañado por alguna afección. 

Los mecanismos de producción de las fracturas son: 

Directos: la fractura se produce en el mismo lugar donde actúa el agente vulnerante. 

Indirectos: la fractura se produce a distancia del sitio de acción del agente vulnerante. 

Compresión: se produce un aplastamiento o hundimiento del tejido esponjoso con indemnidad de la cortical, debido a que una fuerza actúa sobre un hueso y desencadena sobre el sitio de apoyo de este una fuerza de igual magnitud pero en sentido contrario y por tanto el hueso se comprime. 

Distracción (Avulsión o Arrancamiento): es la separación violenta de un fragmento de epífisis ósea a causa de la acción de un músculo o de un ligamento (la superficie de fractura es perpendicular a la acción de la fuerza de tracción). 

Flexión: se produce cuando estando el hueso fijo en sus dos extremos, actúa una fuerza en su parte media. El hueso se dobla y se fractura primero en su porción convexa por separación de sus elementos mientras que en la parte cóncava aumenta la unión de sus elementos y puede producirse una fractura en tallo verde o en sentido de dos líneas divergentes quedando un fragmento libre en forma de cuña (característico de este mecanismo). 

Torsión: por este mecanismo se producen dos tipos de trazos fracturarios: (En Espiral: cuando el hueso está fijo en uno de sus extremos y el resto gira alrededor de su eje.) y (Oblicua: si al anterior se asocia un mecanismo de flexión) 

Cizallamiento: cuando dos fuerzas paralelas actúan en la misma dirección y sentido contrario sobre un hueso, siguiendo el principio de tijeras o cizalla. 

Según las Formas o la línea divisoria de la Fractura:

•  Incompleta: Son aquellas en las que la separación del hueso no se produce en su totalidad. La línea de fractura afecta una de las corticales (huesos largos) o una de las caras (huesos planos), Ejm. fisuras, hundimientos, etc. 

Incluye los siguientes tipos:

1-Fisuras: se produce una grieta en el hueso (frecuente en huesos planos) 2-

2-Fracturas compresivas: se aplasta o comprime la zona esponjosa de un hueso sin separación de las corticales. 

• Completas: la línea de fractura afecta toda la integridad ósea (las 2 corticales), produciéndose la separación de las partes en mayor o menor grado. Tienen dos variedades, únicas, múltiples (conminuta oblicuas, transversales). 

• Simples: Es cuando no hay mayor daño que el hueso roto y la piel que los cubre queda ilesa. 

• Complicadas: Es cuando la punta del hueso roto ha herido órganos internos, arterias, nervios, etc., puede ser fractura expuesta cuando la punta del hueso roto ha perforado las partes blandas y se expone a la vista y fractura cerrada es cuando existe la lesión sin comunicación con el exterior. 

• Fracturas en tallo verde: se rompe una de las corticales y permanece indemne la otra, es típica de las diáfisis de los huesos largos infantiles.

Según Sitio de la Fractura:

Según su ubicación en el hueso, se clasifican en: 

• Fractura Epifisiaria: ocurre en el tejido óseo esponjoso del extremo articular de un hueso, la epífisis, usualmente lugar de inserción de la cápsula articular y ligamentos estabilizadores de la articulación. 

• Fractura Diafisiaria: ocurre en la diáfisis ósea, muchas veces son lugares con poca irrigación sanguínea. 

• Fractura metafisiaria: ocurre en la metáfisis ósea, usualmente muy bien irrigada. 

• Paraarticulares: incluyen dos tipos de fracturas. Metafisarias y Epifisarias

De acuerdo al número de fragmentos las fracturas pueden ser: 

• A dos fragmentos: de igual o diferente tamaño. 

• Con pequeño fragmento libre (en ala de mariposa): propia de las fracturas en flexión. 

• Bifocales: existe un gran fragmento óseo intermedio, desprovisto de contacto óseo por ambos extremos. 

• Conminutivas: existe gran cantidad de fragmentos óseos libres, son propias de traumas directos sobre el hueso. 

Clasificación de las fracturas:

Los sistemas de clasificación de las fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, así como de otros factores asociados. Se pueden clasificar según su etiología en "patológicas", "traumáticas", "por fatiga de marcha o estrés" y "obstétricas". 

Exposición 

Dependiendo si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en: 

• Cerrada: Se denominan fracturas cerradas, cuando se rompe el hueso pero no hay heridas en la piel. Al momento de descubrirse, se deben inmovilizar con una férula bien acolchada (los sistemas de ambulancia suelen tener férulas inflamables), que inmovilice la zona fracturada, fijando la misma por encima y por debajo del lugar presumiblemente fracturado. 

• Abierta: Son aquellas en las que existe una herida que se comunica con la fractura con o sin exposición del hueso involucrado. Presentan un alto índice de contaminación y probable infección, por lo que se debe desinfectar muy bien la herida, controlar la hemorragia (mediante un vendaje compresivo), aislar la herida cubriéndola con gasas estériles y por ultimo inmovilizar como en las fracturas cerradas.

• Primarias (Complicadas)

• Secundarias: el traumatismo causa lesiones de las partes blandas que al sufrir necrosis secundaria (con el decursar del tiempo) se pone al foco de fractura en contacto con el exterior.

Etiológicamente las fracturas pueden ser:

 

• Por trauma súbito: constituyen el mayor porcentaje de las fracturas. Se producen en un hueso sano como resultado de un golpe directo o indirecto.

• Por fatiga o Estrés:ocurren en un hueso sano por la acción repetida de traumatismos mínimos sobre una misma área. 

• Patológicas: ocurren de manera espontánea o ante traumas mínimos, en un hueso previamente dañado por alguna afección.

De acuerdo al trazo de fractura se clasifican en:

• Conminuta: fractura en la que el hueso o una parte del él quedan reducidos a fragmentos o esquirlas.

• Espiral:el trazo circunvala el hueso igual que una espiral

• Longitudinales u oblicuas: cuando la línea de fractura decursa a lo largo del hueso. 

• Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. 

•  En ramas o tallo verde:es una fractura incompleta, que semeja el quiebre de una rama de un árbol joven. Sólo uno de los lados del hueso se fractura y el hueso se dobla.

A- Fractura de conminuta:

Suele darse en los huesos más largos, produciéndose la fractura en el centro o al final del hueso.

B- Fractura helicoide o de espiral:

Afecta a nervios, vasos sanguíneos y piel ya que el hueso se rompe en gran parte de su extensión, siendo muy dolorosa.

C- Fractura longitudinales u oblicua:

Producida por fuertes golpes o mucho peso, provoca una doble factura con forma de pico.

D- Fractura horizontales o transversal:

Como bien indica el nombre, la fractura se forma horizontal o transversalmente, y no suele 

afectar a músculos o al pies

E- Fractura en rama tallo verde:

Ocurren normalmente a bebés o niños pues sus huesos aún no están completamente desarrollados y no llegan a romperse como en el caso de los adultos. En este caso algunas partes del hueso quedan intactas mientras otras si llegan a romperse aunque no se desprenden.

Según la Localización en el cuerpo humano:

Según el hueso afectado se denominan: 

• Fractura craneal 
• Fractura vertebral 
• Fractura clavicular 
• Fractura escapular 
• Fractura humeral 
• Fractura cubital 
• Fractura radial 
• Fractura carpiana 
• Fractura metacarpiana 
• Fractura falanges 
• Fractura costal 
• Fractura esternal 
• Fractura sacra 
• Fractura coxigea 
• Fractura de cadera 
• Fractura femoral 
• Fractura rotuliana 
• Fractura tibial 
• Fractura peronea 
• Fractura del tarso 
• Fractura metatarsiana 

Gravedad:

Si la fuerza traumática es de poca intensidad, la fractura producida puede ser poco perceptible. En este caso se suele hablar de fisura o fractura de trazo capilar. Si el rasgo de la fractura secciona el hueso, es completa, y si se produce un desplazamiento de alguno de los huesos se denomina fractura con desplazamiento, la cual implica complicadas operaciones para su cura. En el caso de que la sección del hueso no llegue a ser total, se denomina fractura incompleta.

Enfermedades asociadas:

Cuando una fractura se produce en un hueso afectado por una enfermedad se habla de fractura en hueso patológico. Las enfermedades más comunes que pueden afectar a los huesos son: 

• Enfermedades del metabolismo calcio-fósforo:
• hiperparatiroidismo, raquitismo, osteomalacia 

• Enfermedades del sistema endocrino:
•  hipertiroidismo y síndrome de Cushing 

• Enfermedades óseas:
•  osteopenia, osteoporosis y osteogénesis imperfecta 

• Neoplasias: 
• cáncer óseo primario.

Atención Primaria:

Anamnesis: Trauma (de diversa intensidad)

_ Dolor referido a la zona dañada

Examen Físico:

1.-Inspección: 

• Protección del área

• Sostén del miembro afecto con el sano

• Imposibilidad para estar de pie

• Deformidad 

• Equímosis

2.- Palpación: Crepitación

3.- Movilidad: Impotencia funcional relativa.

4.- Examen Neurológico y Vascular

5.- Examen del resto de los sistemas 

 Como medidas generales de urgencia se podrán realizar las siguientes acciones:

1. Tranquilizar al accidentado y explicarle lo que se le va a hacer

2. Evitar en la medida de lo posible la movilidad

3. Mantener la nariz y la boca libres de cualquier obstáculo que pueda impedir el libre paso del aire

4. Quitar todo lo que le pueda comprimir cuando se produzca la inflamación (relojes, pulseras, anillos, collares, ropa)

5. Inmovilizar el área en donde se considera que está presente la fractura. Con lo anterior se conseguirá; prevenir posibles lesiones en músculos, nervios y vasos sanguíneos, evitar que cambie de una fractura cerrada a abierta o de incompleta a completa, reducir el dolor, evitar estado de choque (disminución grave de la presión sanguínea), entre otros beneficios

6. Ante una fractura abierta poner apósito estéril sobre la herida, en caso de hemorragia comprimir para evitar la salida de sangre

7. Cubrir al accidentado para evitar la pérdida de calor

Supuesta la fractura hará falta levantar al lesionado y transportarlo al lugar mas cercano para darle el tratamiento adecuado.

Reducción:Consiste en restablecer los fragmentos a su posición normal, para luego mantenerlo, ósea inmovilizarlos, se realiza en el hospital. 

Inmovilización: Se usan tablillas, férulas, con el fin de evitar el movimiento del hueso lesionado, si hay herida abierta, aplicar apósitos sobre esta y vendar, si el hueso sobresale, acumular a su alrededor apósitos de material blando y sin pelusa hasta una altura que permita vendar encima sin presionar el hueso, luego entablillar y evacuar. 

Masajes Movilización:Un miembro inmovilizado durante mucho tiempo queda impotente, con atrofia muscular o rigidez. Los fines del masaje son hacer desaparecer los edemas de los miembros debido a los derrames de sangre y ablandar los músculos y tendones, se realiza luego de soldado el hueso con el fin de recuperar la función del lugar afectado. 

Luxaciones:

Es la pérdida de contacto, el desplazamiento de las dos superficies óseas que constituyen una articulación.

Síntomas: 

Dolor muy agudo que lentamente va calmándose y que reaparece con los movimientos. 

Impotencia funcional (los movimientos articulares están limitados o abolidos). 

Miembro acortado o alargado en relación con el otro. 

Hinchazón (no muy marcado). 

Tratamiento: 

• Descansar el miembro en la posición más cómoda. 
• Cubrir las articulaciones con fomentos calientes o fríos. 
• Colocar el miembro en su sitio (reducción). 
• Colocar un vendaje. 

Luxación de hombro:

Una caída sobre el hombro o sobre algún brazo, o una torsión, pueden sacar la cabeza del húmero de su cavidad articular. Al mismo tiempo, los ligamentos alrededor de la articulación pueden sufrir desgarro. 

Esta dolora lesión es conocida como luxación de hombro. Hay quienes sufren luxaciones repetidas y pueden necesitar un tratamiento quirúrgico de la zona afectada. Una caída sobre el extremo del hombro puede dañar los ligamentos que fijan la clavícula del hombro. Otras lesiones posibles son el daño a la cápsula y a los tendones que rodean el hombro; este tipo de lesiones son comunes entre las personas mayores.

Siga los siguientes pasos en caso de una luxación de hombro: 

• Ayude a la víctima a sentarse. 
• Coloque con suavidad el brazo afectado alrededor del cuerpo, en la posición más cómoda posible. 
• Coloque un pañuelo triangular entre el brazo y el pecho, preparado para atarlo en un cabestrillo. 
• Inserte un relleno blando, como una toalla o una prenda doblada, entre el brazo y el pecho, por el interior del vendaje. 
• Termine de atar el cabestrillo de forma que el brazo y el acolchado queden bien sujetos. 
• Fije el miembro al pecho con un pañuelo en pliegue ancho alrededor del pecho y por encima del cabestrillo. 
• Consiga el traslado o envíe a la víctima al hospital, siempre en posición sentada. 

Entorsis:

Un esguince, torcedura o distensión ligamentosa es una lesión que la distensión con o sin desgarradura de los medios de unión de una articulación (ligamentos), las superficies articulares se separan pero vuelven a su estado normal; estiramiento excesivo, torsión o rasgadura, acompañada de hematoma e inflamación y dolor que impide continuar moviendo la parte lesionada.

Se origina al afectarse la región articular por acción mecánica (la exigencia de un movimiento brusco, excesiva apertura o cierre articular, movimiento anti-natural), o por violencia (caída, golpe).

No debe confundirse con la luxación, la cual es una lesión más severa que involucra el cambio de posición de la articulación y la separación de sus huesos. Ni tampoco con el desgarro, que es la lesión del tejido muscular.

Causas:

Caída, golpe, o movimiento forzado y brusco.

Tratamiento alternativo de movilización precoz:

El tratamiento clásico puede ser sustituido con éxito por un tratamiento en agudo basado en: 

• Crioterapia alternada con movilización y carga precoz- En las primeras 12 horas se recomienda la aplicación directa de hielo en la articulación afectada durante 10 minutos alternada con 5 minutos de movilización suave y con mínimo dolor y carga de peso en el caso de la extremidad inferior. 

• Aplicación de emplasto de arcilla. 

• Vendaje compresivo con almohadilla en forma de herradura colocada en torno al meleolo externo para aumentar la compresión en esta zona y favorecer la evacuación del hematoma. 

Tratamiento (RICE):

• Descanso/Reposo: La lesión debe permanecer inmóvil y no se debe aplicar fuerza adicional en el sitio del esguince: por ejemplo, en el caso de un esguince de tobillo, se debe evitar el caminar. 

• Hielo: Se debe aplicar hielo inmediatamente en el esguince para reducir el dolor e hinchazón producidos por la lesión. Puede ser aplicado durante 10-15 minutos (una aplicación más prolongada puede agravar la lesión en lugar de curarla), de 3 a 4 veces al día. El hielo puede combinarse con un vendaje para proporcionar soporte al miembro afectado.

• Compresión: Es necesario usar apósitos, vendajes u otro tipo de envolturas para inmovilizar la lesión y brindar soporte. Cuando se hace el vendaje de un esguince, debe aplicarse más presión en la parte más distal de la lesión y disminuirla en dirección del corazón; esto permite que parte de los fluidos de la herida sean dirigidos hacia el torrente sanguíneo y se reciclen. En ningún caso la compresión deberá cortar o comprimir drásticamente la circulación del miembro comprometido (riesgo de gangrena). 

• Elevación: Mantener elevado el miembro afectado por un esguince (en relación con el resto del cuerpo) permitirá minimizar aún más la hinchazón y ayudará a disminuir los moretones